2012年6月之前的两年当中，扬中医保中心拒绝了360多起不属于社保基金理赔范围的外伤理赔申报，平均每月10起以上。
为了更有效地防止社保基金被骗取，扬中人社部门正在尝试社保和商保合作的办法来甄别这些理赔申请。
近日，扬中市医疗保险管理中心聘请中国人寿保险股份有限公司扬中支公司的4名员工为医疗保险监督员。他们获得参与意外伤害事故的调查与认定的授权。这被视为一个防止社保基金被骗取的创新举措。
2012年4月，扬中居民姚某向医保中心申报意外伤害住院治疗费用2.5万余元。
从单据内容看，其就诊的是盐城市的一家外科医院。入院主诉为“左小腿外伤后疼痛活动障碍两小时”。人社部门的登记资料则显示，姚某系扬中本地人，其申请单上的出险原因为在家摔伤。调查人员认为主诉不符合常规，随后与盐城“人寿”联系，请对方协助调查。“人寿”的工作人员取得了姚某的原始住院资料，确认他是在当地打工时因发生车祸而入院的。这明显不属医疗保险报销范围。姚某的申请因此遭到拒绝。
专业保险公司在这起事件当中的表现正是扬中人社部门希望的。扬中医保中心的一位工作人员说，保险公司在盐城的工作人员的帮助下让异地调查更加简单。
“比如，同样是外伤，自己在家摔伤就在医保报销的范围当中，如果是工作当中的工伤或者是交通事故，则不在范围之内。”扬中医保中心办公室这样解释。在日常工作当中，医保中心确实发现有人因为无工伤保险或者在交通事故当中与肇事方达成默契而骗取医保基金的情况。
现在，在参保人员入院登记时，医保中心就能够通过实时监控及时了解到患者的基础信息与入院的原因。如患者是因为意外伤害事故住院，则联合调查小组成员第一时间赶赴就治医院，了解患者伤情、伤因，取得第一手原始资料。
同时，调查人员会赴交警大队、伤者工作单位与居住村（居委会），全方位多渠道了解患者受伤的真实原因。
通过多方调查取证，联合调查小组作出患者费用是否符合医保报销范围的认定，最大限度遏制因交通事故、工伤事故等不属医保报销范围人员通过伪造证据骗取、套取医保基金现象的发生。
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