保险公司庭上喊冤
法庭上,郑小真和保险公司就住院医疗费总额按实际发生数还是按医保可报数、超额累进比例按每次住院金额还是累计住院金额算等问题展开了激烈的争论。
保险公司认为,除外责任中约定,国家公费医疗规定应自费购买的药品费不予赔偿。因此,应该先从实际发生数中扣除应自费购买的药品费,再按四级超额累进比例计算保险理赔款。而郑小真认为应该先按四级超额累进比例计算保险理赔款,再扣除应自费购买的药品费。
保险公司又指出,应按每次住院的金额来分别适用四级超额累进比例计算保险理赔款。郑小真认为四次住院都是因为同一个病,合同上就规定“无论住院一次或多次”,认可了多次住院的情况,应该按累计住院金额适用四级超额累进比例。
除了这些分歧外,保险公司又为保单中印错的一个数字大喊冤枉。他们说医疗费用级距中“10000元以上至20000元部分,给付率按80%”中的20000元是保单上印错了,应该为“10000元以上至30000元部分,给付率按80%”,不然20000元以上至30000元这部分没有交代给付率也没有道理,因此20000元以上至30000元这部分也应该按80%给付。
而郑小真认为,印错存在两种可能,既可能是保险公司说的情况,也可以是“30000元以上,给付率为90%”中的30000元应该改成20000元,为什么一定要按照保险公司的说法呢?
经过法庭调解,郑小真当庭表示同意按医保可报部分来计算医疗费总数,在此基础上再计算保险公司应付的保险理赔款,如此计算下来为40913.55元,扣除保险公司已付的26246.90元,郑小真变更诉讼请求为要求保险公司给付保险理赔款14666.65元。
保险理赔调解结案
常州市钟楼区人民法院认为:郑小真是因身患同一种病而住院四次,这应该属于一次保险事故,且根据保险条款的约定“累进结付”并不能得出必须按每次住院的金额来计算保险理赔款,故保险公司应按每次住院的金额来计算保险理赔款的辩称理由没有事实依据和法律依据,不予采信。保险公司辩称20000元系印错,但保险公司对此并没有提交相应的证据予以证实,结合本案的实际情况,条款中的30000元系印错,改为20000元更为适宜。法院因此一审判决保险公司于判决生效之日起十日内给付郑小真保险理赔款14666.55元;一审诉讼费1660元,由保险公司负担1024元,由郑小真负担636元。
保险公司上诉认为,原审法院没有合理界定理赔范围及计算的级距,导致计算数额有错。应从医疗级距规定的四个级次综合分析,鉴于第四个级次是“30000元以上,给付率为90%”,结合第一级次为“1000元以上至3000元,给付率为60%”的界定,第三级次应为“10000元以上至30000元部分,给付率为80%”,而非“10000元以上至20000元部分,给付率为80%”。
经常州市中级人民法院主持调解,保险公司和郑小真在二审中自愿达成如下协议:保险公司于签收调解书当日一次性向郑小真给付保险金14660元,保险公司负担全部一、二审诉讼费。
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