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投意外医疗险噎食猝死遭拒赔
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[导读]:随着商业医疗保险的发展,投保人与保险公司之间理赔纠纷日益增多。如何在理赔路上一帆风顺,个中门道值得一寻。以下是具体的一起理赔案例。

  法院认为,猝死的原因肯定是潜在的疾病或机能障碍,即猝死的直接原因是潜在的疾病或机能障碍,但间接原因即诱因有多种多样。所以本案中,饭噎只是李大布的死亡的诱因,而非猝死的直接原因。

  本案争执之二,噎死能否成为李大布的死因?法院认为,李大布的死是猝死(但其直接原因究竟是何种潜在的疾病或机能障碍不明),而非噎死。

  本案争执之三,噎食诱发的猝死是否属于意外伤害事故,被告应否承担保险责任?2004年2月16日,李大布与被告签订中国太平洋保险公司关爱卡B款保险合同(个人人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险)中,没有对意外伤害事故作出界定。所以,从定义上不能判明噎食诱发的猝死是否属于意外伤害事故。在双方对意外伤害定义没有界定的情况下,噎食诱发的猝死是否属于被告的免责条件?双方约定的被告免责条款有20项,从这20项免责条款看,噎食诱发的猝死不属于被告的免责事项。但是根据双方保险合同约定的第二条保险责任第一款第一项“被保险人自意外伤害发生之日起180日以内以该次意外伤害为直接原因身故,保险人按意外伤害保险金额及被保险人事故发生时的职业类别对应的比例给付身故保险金。”该条明确了意外伤害为身故的直接原因,即只能是直接原因,不能是间接原因。当然,免责条款也应以直接原因为基础。所以,噎食诱发的猝死不属于意外伤害事故,被告不应承担意外伤害保险事故责任。

  本案争执之四,5份太平盛世长健医疗险的保险金额是多少?对此,原告认为每份保险金额是5000元,被告则认为每份是1000元。一审法院认为,5份太平盛世长健医疗险的保险金额总共是5000元,即每份保险金额为1000元。一审判决法院认为,对原告要求被告就人身意外伤害保险支付保险赔偿金50000元的诉讼请求,因李大布的死是在吃饭时的猝死,由于猝死的直接原因不明;以及根据以上对猝死内涵的分析,噎食只是猝死的诱因,而非猝死的直接原因,所以在李大布的猝死原因上,原告应承担举证不能的法律后果,以及被告免责的基础是直接原因,故不予支持。对原告要求被告就“太平盛世长健医疗(A)70岁”保险支付保险赔偿金25000元的诉讼请求,因该险种的每份身故保险金额为1000元,所以只支持原告5000元的诉讼请求,对超过部分,不予支持。据此,判决如下:被告中国太平洋人寿保险股份有限公司绍兴中心支公司在本判决生效后10日内就“太平盛世长健医疗(A)70岁”险给付三原告保险金额5000元;驳回三原告的其他诉讼请求。

  一审判决作出后,三原告没有上诉。原告之一、李大布的妻子许某告诉记者,这一方面是因为对判决深感失望,失去了信心,另一方面是经济上的原因。李大布原来是绍兴县一家印染厂业务员,自从他死后,家里一下子失去了主要经济来源,仅靠她起早摸黑干些零活挣点钱,每月收入才五六百元,而在重点高校(注:华东政法学院)读书的儿子,每年学杂费用需要2万余元。日子过得相当拮据,家里甚至已有20多天不用煤气了。

  对于判决,三原告的委托代理人认为,只要原告没有诈骗保险,事故原因属实,李大布因噎食猝死应属于被告保险公司承保的意外伤害保险责任事故,保险公司应履行支付50000元保险金的法定义务;李大布投保了个人长期人身保险,保险公司应依法履行给付25000元保险金义务。个人长期人身保险是以人的生存作为保险标的的,也就是说保的是生存,而李大布意外死亡,导致被告承保的保险责任事故的发生,保险公司应当予以合法理赔,这是其应尽的义务。但本案被告拒赔,实有损保险的信誉。一审如此判决,深感遗憾。

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