数据显示,“湛江模式”在促进医疗资源得到充分利用的同时,还大幅降低了参保群众人均住院费用,该项费用已由2007年的8851元降至2009年的3543元,降幅达60%。
实际上,在向保险公司支付保费方面,湛江社保局与人保健康方面也一直处于探索状态。邓卫国表示,一开始人保健康根据当年广东省医保赔付情况,曾经提出应该由社保局向公司支付30%(按每人每年20元的标准)即6元。政府方面认为太高,担心赢利太多,引起参保人员的不满。最后商定结果是,先按每人3元,即个人缴费部分的15%的标准支付,年底结算时不足部分再由政府回补。
结果,2009年,人保健康实收保费1795万元,赔付2925万元,缺口1130万元。年终结算时,湛江市政府回补1115万元。2010年15%的个人缴纳部分保费率即提高到30%,2010年以每人10元的标准结算,节余10万元。
事实上,随着结算方式的改变以及大病救助等政策的实施,湛江市医院的住院率连年以100%的比例增加,住院人数从2008年的28万人次,上升到2011年的47万人次。而人保健康的赔付金额也从2009年的2925万元上升到2011年的9500万,与此同时,特殊病种的赔付也从之前七八个增加到23个。
经过三年的实践,湛江城乡居民参保人数从2009年的546万增加到2012年的637万,医保覆盖面达到了98.7%,年均增长21.4%。
与此同时,参保市民的报销额度也得到大幅提升,制度建立前的2008年实际平均报销比例为38.1%,而2011年政策范围内实际平均报销比例达58%。人均报销住院费用从2008年的1405.8元提高到2011年的2242元,提高了62%。
邓卫国表示,根据目前的发展趋势,赢利应该是可以预期的,对此,政府与人保健康方面通过商议,在接下来的赢利部分,双方将实行五五分成,“毕竟保险公司如果长期亏损,肯定做不下去,而如果湛江的社保基金入不敷出,同样大家都玩不下去。”
难言完善
“湛江模式”作为一种改革过程的试点,相关的制度及政策还难言完善。
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