青岛市城填职工基本医疗保险分四部分：社会统筹待遇、门诊大病待遇、新参保人的医保待遇、大额医疗补助待遇(人保健康负责)

　　一、社会统筹待遇

　　?参保人员住院治疗或患门诊大病治疗的符合医保目录内的医疗费，在社会统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分，按照分档累加计算的办法，由社会统筹基金和个人按照一定比例分担。

　　?参保人员在一个医疗年度内，由社会统筹基金支付的最高医疗费限额为15万元。

　　社会统筹分类：全额统筹、部分统筹、部分自费、全额自费

　　按医保目录报销

　　?甲类目录

　　乙类目录

　　医保目录

　　甲类目录

　　乙类目录

　　其他

　　全部进入社会统筹

　　部分进入社会统筹

　　全额自费

　　目录包括：药品目录，诊疗目录，服务目录

　　社会统筹报销比例

　　分档

　　三级医疗机构

　　二级医疗机构

　　一级医疗机构

　　社区医疗机构

　　起付标准

　　0%（840）

　　0%（670）

　　0%（500）

　　0%（300）

　　5000元以下

　　84%（16%）

　　86%（14%）

　　88%（12%）

　　92%（8%）

　　5000元至1万元

　　86%（14%）

　　88%（12%）

　　90%（10%）

　　92%（8%）

　　1万元至2万元

　　90%（10%）

　　90%（10%）

　　90%（10%）

　　92%（8%）

　　2万元至最高支付限额

　　95%（5%）

　　95%（5%）

　　95%（5%）

　　92%（8%）

　　二、门诊大病待遇

　　本医疗保险门诊大病病种43个，其中19个病种实行限额管理，4个病种实行记账管理（无限额），20个病种非限额非记账管理。公务员、保健对象增设18个门诊大病。

　　限额结算门诊大病病种及限额标准

　　病种

　　限额

　　病种

　　限额

　　高血压病合并心、脑、肾等并发症

　　3000元

　　脑卒中后遗症

　　2500元

　　慢性心功能不全

　　3800元

　　心脏瓣膜置换抗凝治疗

　　1500元

　　糖尿病合并心、肾、眼等并发症

　　3500元

　　心、脑血管内支架植入术后

　　2000元

　　支气管哮喘

　　2200元

　　特发性肺纤维化

　　2500元

　　肾病综合症

　　5000元

　　支气管扩张症

　　2500元

　　慢性再生障碍性贫血

　　3800元

　　慢性肾功能不全

　　6000元

　　类风湿性关节炎（活动性）

　　2000元

　　脑垂体瘤

　　2000元

　　癫痫

　　1800元

　　系统性红斑狼疮

　　6000元

　　肢端坏疽

　　3000元

　　帕金森氏病

　　2500元

　　重症肝炎、肝硬化

　　4500元

　　股骨头缺血性坏死

　　2500元

　　三、新参保人的医保待遇

　　参保缴费年限

　　享受待遇

　　半年以内

　　只享受个人账户待遇，不享受基本医疗保险社会统筹金待遇

　　半年不满一年

　　社会统筹金支付额度不超过基本医疗保险统筹金最高支付限额的25%

　　一年不满两年

　　社会统筹金支付额度不超过基本医疗保险统筹金最高支付限额的50%

　　两年不满三年

　　社会统筹金支付额度不超过基本医疗保险统筹金最高支付限额的75%

　　满三年

　　享受正常医保待遇

　　新建用人单位初次投保20人及以上的，大、中（含高中）以及各类职业技术学校的应届毕业生在毕业当年就业并参加基本医疗保险的，其医疗保险待遇不受新参保政策的限制，可自缴费次月享受待遇。

　　四、大额医疗补助待遇

　　?符合基本医疗保险支付范围的医疗费好过社会统筹基金最高支付限额以上的部分，由大额医疗补助金支付90%。

　　?在一个医疗年度内，大额医疗补助金最高支付20万元。

　　五、案例分析

　　?李某，因心脏病在青医附院住院37天（重症监护室7天），并做了心脏瓣膜成形手术，共花费57050元，支出符合医保规定范围的医疗费用22105元，乙类药品及个人按比例负担的诊疗项目花费5608元。其中床位费3250元、药品费6560元、护理费470元、诊疗费425元、治疗费4100元、检查化验费4200元、手术费3100元。’

　　?1、报销标准（一）

　　?假设李某是城镇在职职工：

　　?起付线：840元

　　?0-5000元：(5000-840)*84%=3494.4元

　　?5000-10000元：5000*86%=4300元

　　?10000-20000=11265*90%=10138.5元

　　?共计报销：4200+4300+10138.5=17932.9元，报销比例为：31.43%。

　　?假设李某是城镇退休职工：

　　?起付线：840元

　　?0-5000元：(5000-840)*92%=3827.2元

　　?5000-10000元：5000*93%=4650元

　　?10000-20000=11265*95%=10701.75元

　　?共计报销：4600+4650+10701.75=19178.75元，报销比例为：33.61%

　　2、报销标准（二）

　　?假设李某与定点社区家庭医生签约，且通过社区转诊入院：

　　?起付线：420元

　　?0-5000元：(5000-840)*86%=3577.6元

　　?5000-10000元：5000*88%=4400元

　　?10000-20000=11685*92%=10750.2元

　　?共计报销：4300+4400+10750.2=18727.8元，报销比例为32.82%。

　　?假设李某为新参保城镇职工，缴费满半年不满一年：

　　?起付线：840元

　　?0-5000元：(5000-840)*84%=3494.4元

　　?5000-10000元：5000*86%=4300元

　　?10000-20000=11265*90%=10138.5元

　　?共应报销：4200+4300+10138.5=17932.9元，2009年因仅享受统筹金最高支付限额6万的25%，故实际报销15000元，报销比例为：26.29%。

　　?3、报销标准（三）

　　?假设李某是老年居民，经签约社区转诊：

　　?起付线：840元

　　?0-5000元：(5000-840)*50%=2080元

　　?5000-10000元：5000*55%=2750元

　　?10000-20000=11265*60%=6759元

　　?共计报销：2500+2750+6759=11589元，报销比例为：20.31%。

　　?若未经社区转诊，实际报销？？？

　　?假设李某是大学生：

　　?起付线：500元

　　?0-5000元：(5000-500)*70%=3150元

　　?5000-10000元：5000*80%=4000元

　　?10000-最高支付限额：11605*90%=10444.5元

　　?共计报销：3500+4000+10444.5=17594.5元，报销比例为：30.84%。

　　?4、报销标准（四）

　　?假设李某为城阳区新农合参保人：

　　?起付线：1000元

　　?0-5000元：(5000-1000)*50%*85%=1700元

　　?5000-10000元：5000*60%*85%=2550元

　　?10000-20000元：11105*75%*85%=7079.4375元

　　?共计报销：2125+2550+7079.4375=11329.4375元，报销比例为：19.85%。

　　?假设李某为崂山区新农合参保人：

　　?起付线：1400元

　　?区外三级医院按45%比例报销：22105*45%=9947.25元

　　?报销比例为：17.43%

　　5、报销标准（五）

　　?假设李某为在职公务员：

　　?除享受上述住院统筹待遇外，即报销18638.5元外（报销比例34%），还可享受如下补助待遇：

　　?起付线补助：840*50%=420元

　　?统筹范围内个人负担部分补助：（5000*16%+5000*14%+11265*10%）*70%=2626.5*70%=1838.55元

　　?乙类药品及个人按比例负担诊疗项目补助：5608*50%=2804元

　　?共计补助：420+1838.55+2804=5062.55元，补助后实际报销23701.05元，报销比例为：41.54%。

　　?

　　六、强调——社保免责范围：意外

　　化解：购买商业健康保险公司—意外保险

　　七、有社保怎么购买保险

　　综合意外保险，含身价和门诊住院医疗—低保费，高保障

　　住院自费报销保险—专业健康保险公司才有

　　重大疾病保险—确诊即提前付，而且可重复报销。保障终身；

　　住院补贴保险—只要住院，就发工资。手术也有补贴。

　　教育金—可通过理财类保险

　　养老金—可通过理财类保险