从2011年1月1日起，北京市16区县的大约45万名公费医疗人员，正式并入了职工基本医疗保险制度，使用社保卡就医。

　　同时，北京还有望启动市级公费医疗改革，将市属公务员纳入基本医疗保险制度。如果进展顺利，甚至不排除将中央在京公务员同步纳入该制度的可能。

　　北京这场“姗姗来迟”的改革，有着深刻的标志性意义。有评论认为，“如果推行成功，可以说标志着中国医疗保险制度一体化的开端”。

　　此前曾有业内人士表示，北京、广东和中央直属机构是公费医疗改革的最后“堡垒”。

　　京粤和中央直属机构

　　公费医疗改革的最后“堡垒”

　　事实上，北京的公费医疗改革早在2009年4月起就先后在北京市平谷区、西城区和海淀区开始试点。但这个步伐明显滞后于全国。

　　据北京大学公共卫生学院教授刘继同向《法治周末》记者介绍，自1998年国务院发布44号文推行医疗保险“属地化管理”至今，全国很多省份就开始了公费医疗制度与城镇职工医疗保险的接轨。

　　统计数据表明，截至2010年2月，全国已有90%左右的省份将公费医疗制度并轨基本医疗保险制度，只有北京、广东、江西等6省市以及中央直属机构尚未进行公费医疗改革。而北京、广东和中央直属机构被认为是公费医疗改革的最后“堡垒”。

　　据了解，在2009年北京市公费医疗改革试点启动的同时，广东省省直机关单位公费医疗改革办法也正在“研究之中”；而中央直属机构的公费医疗并轨方案在“两年前就出来了”，但由于操作过程存在颇多争议，迟迟未出台。

　　“北京公务员的公费医疗并轨基本医疗保险制度改革，可以说是标志性的，如果能够推行成功的话，可以说是中国医疗保险制度一体化的开端。”刘继同告诉《法治周末》记者。

　　1952年启动的公费医疗制度，曾经在解决我国群众看病问题过程中发挥过重大作用。但随着制度覆盖范围的快速扩大，国家包揽过多、责任过重所引发的矛盾开始显现。

　　由于门诊不能报销，而住院费报销额度较高，不少本来并不需要住院治疗的患者，也都长期占用床位和病房，造成医疗资源浪费。

　　此外，各级财政负担日益沉重。在2009年广东省“两会”上，财政部驻广东省财政监察专员办事处书记江龙炮轰公费医疗是“一人生病全家吃药，甚至是全村吃药”。2008年医疗费占了该办事处预算的七分之一，超过100万元，“而财政部给我们的预算只有20万元”。

　　公费医疗制度更为人诟病的是，享受公费医疗的公务员群体，与参加基本医疗保险的群体在缴费标准上的不公平。公费医疗是由国家与用人单位包揽职工的医疗费用，为职工健康承担无限责任；而基本医疗保险制度只为个人提供基本医疗保障，且个人需要缴纳部分费用。

　　“公费医疗凌驾于基本医疗保险制度之上，游离于基本医疗保险制度之外，加剧了制度的碎片化，不利于不同制度之间未来的整合，从而不利于不同制度框架下保障水平‘多重标准’向‘单一标准’的转化。”首都经济贸易大学社会保障研究中心副主任朱俊生接受《法治周末》记者采访时指出，“取消公费医疗绝对是大势所趋。”

　　公务员权利义务不对等

　　福利刚性成公费医疗改革阻力

　　缴费待遇问题恰恰成了公费医疗改革推进的阻力之一。北京市平谷区在试点时，这种阻力就已初步显现。

　　平谷区劳动和社会保障局人员曾透露，一部分人固执地认为：“公费医疗自己不掏钱，而基本医疗保险制度需要自己掏钱，自己掏钱就不愿意。”

　　该区某单位一名转业干部就坚持认为：“我是国家干部，就应该与社会人员不一样，公费医疗不能取消。”

　　据了解，相对于北京其他区县来说，平谷区的改革阻力还算比较小的。

　　北京市人保部门一名负责人坦言，由于平谷区原公费医疗水平较低，改革非常顺利，从2009年3月开始筹备，两个月时间便和基本医疗保险制度并轨。但在其他区县，这项工作可能不会如此顺利。

　　在平谷区，以一名70岁的退休人员为例：并轨前，门诊报销采用包干制，他能享受到的全部门诊报销为600元；并轨后，每月只需缴纳3元“大额医疗互助金”，便可享受每月门诊补贴110元，同时门诊费用在1300元起付线以上部分可报销90%，待遇明显提高。

　　此外，住院医院的选择范围由原来的1家定点医院，增加到平谷区内4家定点医院和1家社区卫生服务站，并能够直接到北京市19家三甲医院、52家中医院和111家专科定点医院看病就医。

　　朱俊生认为，平谷区的例子比较特殊，总体上还是属于增量改革，因此没有受到太大的阻力。但就北京全市范围而言，情况可能比较复杂，比如原先由市财政承担公费医疗的单位，包括市委、市政府等，一旦改革，其保障水平肯定有所下降。

　　另据了解，在待遇问题上，北京计划由财政出资，各区县通过建立公费医疗补助等措施，保障待遇暂不降低。

　　朱俊生认为，由于福利具有刚性，为了降低改革的阻力，公费医疗改革中建立公务员补助制度也可以理解。“对于新制度，不仅要关注公务员的待遇水平可能并没有实质性的降低，还要关注在新制度中，无论是基本医疗保险制度，还是公务员医疗补助制度，公务员都要开始个人缴费，实现权利和义务相结合”。

　　受访专家都表示，在公费医疗改革过程中，更大的困难在于如何打破既得利益，实行并轨时如何加强行政协调以及增强政策的可操作性。

　　刘继同告诉《法治周末》记者，很多施行公费医疗的单位，每月也会从工资中扣除医疗费用部分。“但要知道现在既有公费医疗、城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度，还有新农合，在上海等地还设有城市农民工医疗保险，这样就是5种缴费标准，各个基金偿付能力又不同，并轨后，把基金放到一个‘盘子’里，中间需要做大量的行政协调工作”。

　　“用何种方式去平衡多元利益至关重要。”朱俊生说。

　　建立全国统一保险制度

　　需协调相关中央政府部门利益

　　对于公费医疗全面并轨基本医疗保险制度，朱俊生建议，并轨的同时新旧制度要实现良好的衔接。“从构建新的医疗保障机制的角度出发，就不能将原有公费医疗体制中退休人员的医疗包袱甩给目前的基本医疗保障体系”。

　　朱俊生认为，构建新机制，可以秉持“新人”新办法、“老人”老办法的新老分离原则，“老人”不纳入医疗保险制度，继续享受公费医疗。如果将退休人员纳入现行的医疗保障体系，则必须由国家财政给予统筹资金补偿，以保障新体系的运行。

　　据了解，公费医疗改革，只是北京构筑统一的医疗保险制度进程的一部分。

　　2010年12月初，北京宣布整合原“一老一小”及无业居民基本医疗保险制度，统一为城镇居民基本医疗保险制度。下一步，北京还将研究整合城镇居民基本医疗保险制度和新农合制度，实现城乡居民医疗保险制度的统一。

　　这就意味着，现行的4种医疗保障形式在北京将逐步纳入统一的医疗保障体系。

　　北京此举在全国无疑有着示范作用。

　　由郑功成、李玲、申曙光等专家执笔的《中国医疗保障制度改革的评估与发展目标》报告中提出，中国医疗保障制度发展总体目标在于，最终建立起全国统一的国民健康保险制度，确保实现人人“享有健康”的目标。

　　刘继同告诉《法治周末》记者，社会保险法出台后，事实上，推进公费医疗并轨基本医疗保险制度在立法层面上的问题基本已经解决，“目前需要一些具体的政策，更需要的是卫生部和人社部在国务院医改领导小组统一领导下加强行政协调”。

　　“几大社保制度并轨需要循序渐进，逐步实现。”刘继同说，“实现统一后，医疗服务的提供和基本医疗保险制度基金的支付补偿制度，就密切地联系在一起了，现在联系程度还比较低。”

　　刘继同透露，统一了医疗保险制度后，目前人们缴纳的“医疗保险费”将来可能变成“社会保障税”，基本医疗保险制度基金或即将有稳定的来源，从而增强了医疗保险基金预算的刚性，“医疗保险财政将有很多制度性的文章要做”。