吕小姐出具友邦保险理赔条款。
保险公司称宫外孕属妊娠范畴 医生称宫外孕为妇科急腹症
吕小姐购买了友邦保险公司的三种医疗补偿保险,今年2月,她因宫外孕住院,申请保险赔偿时,友邦保险称宫外孕属免责的妊娠范畴,不该赔付。吕小姐咨询医生后得知,宫外孕是妇科急腹症,不属于产科范畴,双方在赔付问题上僵持不下。吕小姐认为,友邦保险有责任在保单上对宫外孕做出具体解释,而不是到理赔时“抠字眼”。目前,友邦保险已将吕小姐的案卷和诉求带到上海友邦总部讨论。
宫外孕住院申请理赔遭拒
从2003年7月起,吕小姐在美国友邦保险有限公司北京分公司(下称友邦保险)连续2年投保了《综合个人意外伤害保险》及其五种附加险,其中包括《附加每日住院给付收入保障保险》、《附加住院费用补偿医疗保险》和《附加手术费补偿医疗保险》。依据后三种保险,友邦保险对“被保险人因疾病入院治疗”的费用有赔付责任。2005年2月,吕小姐因宫外孕入院,手术治疗和住院费用共4000余元。
保险业务员也拿不准宫外孕是否属于赔付范围,吕小姐为此特地咨询了医生。在得到“宫外孕是‘妇科急腹症’一种病理疾病”的答复后,业务员决定去保险公司申请赔偿。友邦保险理赔科退回了吕小姐的理赔申请,理由是保单的“责任免除”条款第3条写明,保险公司不赔偿由“妊娠”造成的住院费用。
宫外孕属妊娠还是疾病意见不一致
友邦保险企业传播处工作人员宋正本说,友邦免责条款中的“妊娠”包括正常妊娠和异位妊娠。根据《妇产科学》解释,宫外孕即异位妊娠,是妊娠的一种。投保人和保险公司从未就这一点发生过分歧。
北京妇产医院计划生育门诊副主任医师陈素文大夫说,按《妇产科学》的定义,正常妊娠时,受精卵在母体宫体腔内膜着床属正常发育。而受精卵在母体宫体腔外着床,即异位妊娠(宫外孕)时,就不可能正常发育成长,并且可能危及女性生命。在医学上,宫外孕是一种常见的妇科急腹症,不属于产科范畴。“如果硬要把宫外孕归类入妊娠或是疾病,这就不是个医学问题,而是立场问题。”
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