2.医疗环境风险。在现有医疗体制背景下，商业保险公司对医院、投保人和被保险人缺乏有效的监督制约。医疗消费行为导致的医疗费用管理失控，甚至可能拉动医疗消费的不正当增长情形。

　　3.逆选择和道德风险严重。由于该类业务大部分是通过社保部门将参加基本医疗人群统一进行承保，被保险人道德风险和逆选择难以控制。另外，由于医患关系密切导致的道德风险控制难度更大。

　　4.保险人与被保险人信息不对称。对于既往医疗费用赔付数据等重要信息，保险人通常无法掌握，使得业务风险评估工作陷入被动局面。

　　二、健康保险核保策略探析

　　（一）商业健康保险核保策略

　　1.综合分析被保险人的风险状况与投保险种。针对商业健康保险的核保，需要综合评价被保险人的风险要素，对风险做出合理的评估。同时，必须认真研究产品特点，特别是产品的保险责任（如费用保险型产品与定额给付型产品核保要求是不同的），在对保险条款的实质内容及相关资料进行多角度分析研究的基础上再做出核保决定。

　　2.灵活掌握和适用承保手段。对次标准体风险的处理，可同人寿保险，采用提高费率承保或拒保。此外，核保人对健康保险中次标准体风险也可以采取修改保险责任范围的方法来加以处理，主要有以下几种处理方式，即缩短残疾给付期、扩大免赔款和共同负担比例、限制保险金给付额度、延长等待期和观察期规定某种疾病为除外责任等。需要根据被保险人的实际风险情况做出合理结论。

　　3.充分发挥销售人员的核保作用。通常来讲，销售人员是健康保险的第一风险选择人。特别是在健康保险的业务承接、排除风险方面，销售人员的作用至关重要。可通过尝试将销售人员的职级、收入与健康保险赔付情况挂钩的办法来充分强化销售人员第一风险责任人的作用。

　　4.注重既往数据的积累和分析。尝试通过社保建立对健康保险客户的信息共享机制，建立有关黑名单制度；定期对健康险的经营情况进行分析，把握发展趋势，合理做出核保决定。

　　（二）社保补充医疗保险核保策略

　　在现有补充医疗保险经营所面临内外部风险较为复杂的条件下，如何更加有效利用现有的人员技术条件、做好核保工作是摆在我们面前的一个现实问题。

　　1.充分运用前置核保的重要手段。在补充医疗保险业务的谈判阶段，核保人员就应当介入其中，与销售人员共同商定起付线、封顶线、赔付比例等。

　　2.充分了解掌握社保政策。鉴于该类业务政策性较强，应认真分析研究相关国家有关基本医疗保险的政策规定，确定政策支持的力度，从全局和长远的角度考虑是否参与；及时掌握政策的变化情况，把握政策尺度。

　　3.充分掌握各项基础数据，确保足额保费。考虑的主要因素包括被保险人规模、年龄结构、离退休人员占比、行业性质、被保险人的就医习惯、社保机构合作态度、社保封顶线、既往赔付数据等，坚持使用足额保费承保。

　　4.研究和探索承保补充医疗保险业务的新手段、新方法。除了掌握基本要素的厘定如起付线、理赔比例、免赔额等的方法，要积极探索补充医疗保险业务承保的新手段，如常见疾病的单病种的定额给付等，以达到控制风险的目的。