投保知识手册 | 报销型医疗保险 | 重大疾病保险 | 津贴型医疗保险 | 护理保险 | 产品 | 案例 | 问吧
向日葵保险网 > 健康医疗险频道 > 深度评论 > 正文
换肾手术后为何保险公司拒赔?
向日葵保险网
[导读]:随着人们工作和生活节奏的加快,许多人都处在一个亚健康状态,医院总是人满为患。健康对现代人来说,简直可以说是一个奢侈,所以投保健康险的队伍也日益庞大起来。不过购买保险可不是交了钱就可以那么简单了,比如健康险,就有一个观察期,在观察期还未过去之前出险,保险公司可是不会给你一分钱的赔偿的。

  随着人们工作和生活节奏的加快,许多人都处在一个亚健康状态,医院总是人满为患。健康对现代人来说,简直可以说是一个奢侈,所以投保健康险的队伍也日益庞大起来。不过购买保险可不是交了钱就可以那么简单了,比如健康险,就有一个观察期,在观察期还未过去之前出险,保险公司可是不会给你一分钱的赔偿的。

  所谓的观察期,是指投保人在首次投保医疗险重疾险等这些健康保险时,从合同生效日算起的一段时间内,被保险人患病所发生的费用,保险公司不予赔付。就目前市面上的健康险来说,各个保险公司销售的短期住院类医疗保险的观察期通常是30天或90天,而重大疾病险的观察期更长一些,一般为90天或180天。比如说,某保险公司销售的某种重疾险产品,保险公司根据一系列的研究,将观察期时间设定为180天。这也就表示,在购买了保险并在保单上签字之后,合同生效,从这时算起,180天时间内如果投保人发生合同约定的重大疾病,保险公司是有理由拒绝赔偿的。不过,虽然在观察期内出现重疾症状保险公司不予赔偿,但这并不会影响保单的效力。只要投保人继续按时缴纳保费,保单继续有效。

  我们用真实的案例来进一步分析:2010年3月底,浙江的苏女士经亲戚介绍,为丈夫黄先生投保了一份重大疾病保险,保额为30万元,其中观察期为90天。谁知天有不测风云,同年7月,黄先生感觉身体不适,就到医院去检查,刚过观察期没几天,通过CT等检测,医院为黄先生确诊为“原发性肝癌”,而不幸中的万幸,检查结果出来的这天刚好已经过了保险的观察期。在理赔中,保险公司经过调查核实,黄先生过往并无病史,且身体健康并无就诊记录,这次的检测确实是首次发病,所以黄先生很快就等到保险公司的赔付,共计30万元。

  说完了观察期,我们不得不顺带提一下和它概念很接近的“宽限期”,这同样是投保人需要注意的时间节点。宽限期是指,在期缴型保险合同中,投保人因各种原因未能按时缴纳续期保费,可享有60天的宽限期,在此期间保单效力依然存在,只要在宽限期内缴纳保费,保险合同继续有效。2009年9月天津的赵先生为自己投保了一份寿险,同年12月他又购买了一份意外险,这两份保险的保额共计11.5万元。2011年2月,赵先生在自家房顶上修理烟囱时,不慎从房上摔下,送到医院抢救无效死亡。他的家人遂向保险公司申请理赔,在进行理赔调查时发现,赵先生所购买的意外险保单本年度未能按时缴费,但因为该保单仍在宽限期内,所以保险效力仍然存在,只要办理完一定的手续,赵先生的家人就可以获赔。大家都知道购买商业医疗保险的目的就是能有钱可以治病,而真的只要买了就可以报销看病的花费么?王女士之前在保险公司购买了医疗险,但是到后面患上尿毒症住院医疗之后,申请理赔竟被保险公司拒绝。愤怒的王女士把保险公司告上了法庭,要求支付理赔金10万元。然而意想不到的是,保险公司在庭上反诉王女士,称其隐瞒病情恶意投保,要求解除保险合同。王女士一下从原告变成被告,这到底是怎么一回事呢?下面我们一起来看看王女士所遭遇的情况吧。

  王女士今年31岁,3年前保险公司的业务员上门推销商业医疗保险时,声称只要三年内没有住院记录就可以购买此项保险服务。在了解了大概情况之后,王女士签订了保险合同,并一次性缴清了3万多元的保费,保险期限为5年。

  一年之后,王女士不幸被确诊为尿毒症,必须做肾移植手术。同年,在找到合适肾源之后,她自费15万做了换肾手术。之后,王女士去申请保险理赔时被告知需要医保卡的医疗费用结算单,由于王女士是自费手术并非医保卡就医,故而拿不出凭据。保险公司因而拒赔。王女士很气愤,她认为保险业务员推销时并没有说要有这个步骤,现在却又需要了。就这样,王女士将保险公司告上法庭,要求支付保险理赔金10万元以及滞纳、维权支出等损失。

  而就在法庭开庭审理时,保险公司却在庭上向王女士提起了反诉,要求解除保险合同,并向王女士索赔6000余元损失及案件的诉讼费。保险公司代理人称,他们得知王女士早在2003年就被医院初诊患有慢性肾功能不全,并先后四次住院治疗。保险公司负责人称,王女士在购买时故意隐瞒,在公司对其过去病情的调查表中还标注了“否”,并且其向保险公司声称的住院治疗是因为感冒并非事实。这种情况以及构成了恶意投保,根据《合同法》相关规定,双方应当解除合同。

  就这个问题,王女士的代理律师认为,保险公司一再推诿和拒绝赔偿,王女士只能自己垫付各项医疗费用,保险公司对此应当承担赔偿责任。而对于保险公司认为王女士隐瞒病情投保,想要解除合同,根据《新保险法》“不可抗辩”条款的规定,已经远远超过了解除期限,故无论以何种原因、何种理由,保险合同均不能解除。

  目前此案还在审理中,但是我们从中可以知道,商业医疗险在购买之初,是基于未有重大疾病治疗史这样一个事实依据。如若投保人故意隐瞒而导致日后损失将得不偿失,同时,保险公司也有义务告之此条款项以及相关的任何关键事宜。这一案例也再次告诫各位投保人,一定要在对条款清楚,熟知免责条款的情况下才能够买商业医疗保险。

分享到:

关注向日葵微信号
 

   用微信“扫一扫”,精彩内容随时看