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关于重大疾病险理赔纠纷的思考
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[导读]:保险就是为了给投保人提供保证的商品,如果保险公司很轻易地就接受了投保,而后又很容易地拒赔,这对投保人是很不公平的也偏离了安全的宗旨,那么“理赔难”问题将很难解决。

  其次,设立存活期有利于避免理赔纠纷。目前,国内重大疾病险理赔纠纷中,初略统计,有将近30%左右是因为对重大疾病定义认识不同而导致的纠纷,如客户尚未来到及进行相关检查项目就已经身故,从临床上说,医院诊断被保险人是因罹患重疾身故,但由于没有相关检查报告以及结果,保险公司依据条款,认为被保险人无法确诊重大疾病而予以拒付。在设立存活期之后,被保险人可充分利用这段时间做相关检查或治疗。因此能大大减少因临床医学与保险医学对重疾定义不同而产生的纠纷。

  (二)在保险条款中加入必要的文字说明

  一般来说投保人既不懂专业医学,也不精通保险,对于疾病以及保险的认识都来自日常生活中的经验或者他人介绍。在一般投保人的概念中,保险条款中的重大疾病就是日常生活泛指的重大疾病,故只要医生诊断了重大疾病,保险公司就应该赔付。所以,针对一般投保人的认识误区,保险公司在开发重大疾病险时,应该在条款中明确说明,如,在条款中加入“本合同所称的重大疾病可能与临床医学所指的重大疾病在概念上不完全一致”等文字,并着重说明。

  (三)加强对业务人员素质的提高,避免误导

  新《保险法》第一百一十二条规定:保险公司应当建立保险代理人登记管理制度,加强对保险代理人的培训和管理,不得唆使、诱导保险代理人进行违背诚信义务的活动。

  随着我国保险业的持续发展和逐步对外开放,竞争也随之加剧。一些保险公司为了眼前利益,不分良莠,利用各种保险代理关系扩大市场份额,保险代理市场比较混乱。特别是个人保险代理,数量很大,缺乏必要的保险知识,素质不高,问题更加突出。一是保险代理人的代理行为不规范。实践中不是保险公司与保险代理人订立保险代理协议后,代理人再去办保险代理业务,而是谁能拉到保险业务谁就是保险公司的代理人。有的代理人在拉到保险业务后,就向保险公司索要高额代理费,哪家保险公司支付的代理费多,就把业务给哪家,造成代理费越炒越高。严重影响保险市场秩序和投保人、被保险人的利益。二是保险公司对其保险代理人疏于管理和培训。保险代理人做业务时对保险条款解释不清,经常误导投保人,有的保险公司甚至违反公平竞争和诚实信用原则,唆使保险代理人对投保人进行误导,发生理赔纠纷时,又以保险代理人越权为由,拒绝承担保险责任。这些问题已给我国保险业持续发展带来不利影响,由此引发的保险纠纷大量增加,保险公司应当从中汲取教训。

  (四)跟踪最新临床医学发展,合理制定保险条款

  重疾险产生的时间很短,经验数据远没有死亡率的统计数据那么丰富,因此其风险相对要大一些。作为经营风险的保险公司而言,在制订保障责任时,基本的立意就是从严。同时为了控制风险,明确责任,保险公司会对所保障的重大疾病进行明确、清晰的定义。制订条款的人往往依据的是医疗上对于疾病的专业定义,不一定完全了解每个定义在实际情况中意味着什么,因此也就造成了有些定义不完全合情的状况出现。

  目前保险公司重疾险条款内容设计是依据保险-医学知识体系的,而与日益发展的临床医学知识体系存在一定的标准差异,所以笔者建议精算师在设计重疾保险条款时,一定要密切结合临床医学的进展,要符合医学科学诊断检查手段的表述要求,然后再结合保险公司理赔现状,客观合理地制定该保险产品条款。我国《保险法》第十九条明确提出下列条款无效:1.免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的……当保险公司对于重疾险理赔仅是依据临床医学中已经不再使用的检查方式或治疗方式作为理赔依据时,显然加重了投保人、被保险人的责任,此条款规定很可能会被认定为无效条款。所以保险公司当下应根据《保险法》无效条款认定原则,着手研究、规范、完善现行重疾险条款内容,竭力避免在将来的工作中产生理赔理解分歧。

  (五)加大宣传力度,引导客户明明白白购买保险

  保险公司要正确处理好自我宣传与社会宣传的关系、增强保险意识与急功近利的关系和形象宣传与具体险种宣传的关系,把保险宣传的重点放在产品和条款上,既要大力宣传它的保障范围,又要详尽告知它的除外责任。只有这样,才能收到事半功倍的效果,使客户对保险险种知识有一个全面的了解,然后自觉自愿地“对号入座”,寻求自己所需的保险保障。

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