政府与保险公司合作监管

　　何谓“湛江模式”？用湛江市社保基金管理局局长冯志强的话来说就是“城乡一体，市级统筹，保险公司参与”三者合一。而这种模式在不增加政府投入、不增加参保居民缴费的情况下，较大幅度提高城乡居民医疗保险年度累计最高报销限额，得到各方鼓掌欢迎。

　　在医保城乡一体化改革之前，湛江市与其他地方一样，社保经办机构负责全市职工医保、城镇居民医保、企业离退休干部医保，而新农合则由卫生部门办理，存在两套管理模式、两支队伍和两个网络并存的局面。这种管理体制也容易造成政出多门，管理尺度不一的现象发生。两者合并后，城乡居民医疗保险由该市人力资源和社会保障局统一管理。然而随之而来的问题就是管理难度和成本的加大。

　　2009年实施医保城乡一体化以后，湛江市政府财力和编制掣肘愈发凸显。最明显的是城乡居民参保人数达到546万人，医保定点医院为182家，而社保基金管理局负责这一领域的管理人员编制只有27人。依靠这些人力，根本无法对数百万参保人和上百家定点医院进行有效管理。

　　商业保险公司进入基本医疗保障领域，则使长期困扰医保经办机构的管理成本难题得到缓解。在湛江市政府部门主导下，保险公司参与基本医疗和补充医疗管理服务。按照超过住院统筹基金2万元的费用，由人保健康来理赔，2万元以下的，由社保基金管理局住院统筹基金支付约定，人保健康自动担负起对医疗机构和参保人监管职能，以减少不合理的诊疗行为，提高保险资金的使用效率，降低骗保风险。

　　据人保健康湛江中支总经理叶立坚介绍，该公司还组建140人管理服务团队。其中50人与社保基金管理局联合办公，其余人员在湛江市各大医院驻点或组成医院巡查小组。由湛江市社保局委托，人保健康每个月要审核每个住院病人的花费，若医院有违规行为，由社保局出面协调和处罚，处罚结果包括人保健康有权不向医院支付相关费用。在严格的管理之下，去年就有一两家医院因为不合理的治疗行为，被罚停止其定点医院的资格。

　　巡查小组主要是用在派驻医院进行现场监督检查上。比如，人保健康驻医院的工作人员每天对定点医院实行3次以上查房，不在医院的患者需写请假条说明原因，否则视为挂床住院。此外，人保健康还配合新医改要求，通过差异化的报销比例引导参保人员根据诊疗需要就近就医、合理就医，如一级、二级、三级医院起付标准分别定位200元、500元、800元，这既缓解了三级医院就医压力大的问题，也解决了基层医疗机构病源不足的问题。

　　政府态度化解改革阻力

　　“湛江模式”能否在全省推广？不管是医院、社保部门还是保险公司，他们都不约而同地感慨，“首要条件是看当地政府的态度。”