医疗、教育、住房问题并列为中国人民新的三座大山。据我国许多地区的非官方统计,某些农村地区一个农民的治病费用限额为3万元,如果某种疾病的医疗费用超过3万元不能治愈,则将放弃治疗、坐等奇迹的发生。因病致贫现象的频频发生与我国建设小康社会的目标严重脱节。我国政府为解决人民的医疗负担问题,在城市中推行医疗保险制度,农村中推行合作医疗制度,商业健康保险对社会医疗保险和农村合作医疗保险起着补充作用。商业健康保险能够起到转嫁被保险人巨额医疗费用的功能。
健康保险金不仅可以支付一定的医疗费用,使家庭成员不因为高额医疗费用而陷于贫困,更是对亲人良心的最大安慰。尽管人们对疾病和巨额医疗费用存有恐惧,但是并没有使商业健康保险得到快速发展,商业健康保险的发展并不尽如人意。如2007年度的商业健康保险费仅比2006年度增长不到2%,大大低于整个人寿保险市场的平均增长速度;2007年度的健康保险费占所有人寿保险费的比例不足8%,目前的市场环境在一定程度上影响了商业健康保险的发展。
首先,我国商业健康保险的发展离不开医疗系统的配合。然而,当面对病人(被保险人)时,医院与保险公司存在着不同的利益诉求。医院存在扩大医疗费用的趋势,而保险公司希望能够控制医疗费用。在病人已经购买商业健康保险的情况下,某些医院甚至允许病人“挂床”医疗,导致了健康保险的赔付率大幅度提高。为了控制医疗体制带来的商业健康保险经营的风险,保险公司不得不退出某些地区的健康险市场。
其次,客户购买健康保险时存在逆选择,已经成为一个普遍的现象。导致客户购买健康保险时存在逆选择的原因之一为,我国目前的保险营销体制。许多保险营销员受经济利益的驱动诱导客户带病投保,从而提高了健康险的赔付率并最终导致了一个较高的健康险费率水平,劣币驱逐良币是我国健康险市场中的严重问题。
再次,保险诉讼对保险市场的良性发展有极强的杀伤力,同时如果保险公司败诉案件增多将鼓励更多人走向诉讼。在目前人身保险的诉讼中,绝大多数的诉讼是围绕健康险问题发生的。在目前保险诉讼中,保险公司胜诉的比例非常低。保险公司败诉的主要原因之一是对保险合同的免责条款未明确说明。另外,由于健康险条款的专业化很强,专业术语很多;同时,健康险条款中专业概念的外延与医学专业概念的外延不一致,更与普通民众认识的疾病有较大的出入,法院在审理健康险案件中普遍运用有利于被保险人和受益人解释原则,从而导致保险公司的大量败诉现象。(文章来源:金投网)
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