日前，云南省卫生厅下发《云南省12种重大疾病按病种付费试点工作实施方案（试行）》（以下简称方案）。本月起，肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12种重大疾病列入全省提高农村重大疾病医疗保障水平试点范围。

　　12个病种患者住院费用实行定额支付，医院只能按该定额收取费用。患者按病种定额支付标准的30%支付自付金额，新农合管理部门对在省级和州（市）级定点救治医院重大疾病患者全程住院医药费用，按定额支付标准的70%定额支付，不设起付线，超出定额支付标准的费用由定点医院自行承担，备注中除外的部分例外。

　　后期门诊治疗费

　　补偿比例不低于70%

　　《方案》从本月起执行，本月前的重大疾病患者按照统筹地区原补偿方案执行。重大疾病患者入院时，按该病种定额支付标准的30%预交住院费用。重大疾病患者出院时，按该病种定额支付标准的30%结清个人自付费用。

　　省级在自愿申报的基础上，根据执业范围、实际收治能力及专项技术准入许可等情况，择优选择具备相应诊疗能力的部分省级定点医院作为重大疾病省级定点救治医院。

　　重大疾病原则上应在有条件和能力救治的县（市、区）级定点救治医院就诊，县（市）级定点救治医院无条件救治的，可申请转诊至州（市）级或省级定点救治医院治疗。重大疾病未经转诊审批到上级定点救治医院就诊的，按原补偿方案执行。

　　报销费用如何核算？省级根据卫生部临床路径和诊疗规范及我省近年医药费用水平，分类测算，合理确定省级救治医院各重大疾病医药费用定额支付标准（定额费用包括患者住院期间外院检查、治疗等费用以及住院前三天的门诊费用）。

　　各州市参照省级定点救治医院定额支付标准和当地前3年该病种费用情况，制定本州（市）、县（市、区）定点救治医院定额支付标准，统筹地区内县（市、区）。根据资金结余情况，可适当提高在州（市）和县（市、区）定点救治医院住院治疗的补偿比例。对慢性粒细胞性白血病、血友病、I型糖尿病、甲亢等病种的后续门诊治疗费用，各地可根据资金情况自行制定定额标准，补偿比例不低于70%。

　　唇腭裂

　　先由援助项目减免再补偿

　　因自动出院、转科、转院、死亡等特殊原因，重大疾病患者中途退出主要治疗，且医药费用未达到定额支付标准的50%，或住院天数小于等于该病种平均住院天数的一半，按实际发生的住院医药费用，和新农合统筹补偿方案规定结算。符合医疗救助条件的，医疗救助再按比例支付。如患者住院期间发生重大并发症，治疗费用超过包干费用的200%，经与当地合管办协商，超出定额按当地新农合补偿政策补偿。

　　慢性粒细胞性白血病患者，可在指定的省级定点医疗机构门诊开展口服伊马替尼（商品名：格列卫）或尼洛替尼（商品名：达希纳）治疗，并参与由上海诺华贸易有限公司和中华慈善总会开展的“格列卫/达希纳患者援助项目共助计划”。即患者和新农合基金共同负担前3个月药品，后9个月药品由中华慈善总会援助。

　　唇腭裂等有援助项目支持的重大疾病，先由援助项目减免后，剩余医药费用再按照定点救治医院定额支付标准进行补偿支付。

　　强化维持费用

　　不列入付费范围

　　重大疾病患者不在定点救治医院治疗、采取非本方案规定的治疗方法、因强化维持（白血病除外）等治疗再次住院发生的医药费用，不列入提高重大疾病医疗保障水平范围，按新农合统筹补偿方案规定结算。

　　在一个参合年度内，重大疾病患者同一个疾病过程住院手术（指同疾病诊断进行外科手术或介入治疗），限享受一次本方案规定的补偿政策，再次住院发生的医药费用，按新农合统筹补偿方案执行。重大疾病患者介入或外科手术救治，不受我省新农合报销药品目录和诊疗项目目录的限制。

　　定点医院

　　不得拒收重大疾病患者

　　定点救治医院应严格审查与确认患者参合身份是否符合重大疾病范围，定点救治医院不得拒收、推诿危重大疾病患者，不得将重大疾病范围之外的病种（或治疗方法）升级或串换为重大疾病范围内病种（或治疗方法），增加新农合基金支出。不得减少重大疾病规范化诊疗方案中包含的诊疗项目与服务内容，损害患者的利益；不得将重大疾病规范化诊疗方案包含的医药费用通过外购处方、门诊处方、门诊检查、外院检查、分解住院、分解费用等各种方式排除在当次住院医药费用之外，让患者自付，增加患者经济负担。

　　定点救治医疗机构出现以上违规问题，一经查实，第一次给予黄牌警告，第二次取消定点救治医院资格，并按《云南省新农合定点医疗机构管理办法》严肃处理。

　　住院、报销流程

　　重大疾病患者携带参合证、身份证（或户口簿）、转诊审批表（统筹区域内除外）等到定点救治医院就诊，定点救治医院审查患者参合信息，对确诊为按病种付费范围的重大疾病患者，开具入院通知单，标注“新农合重大疾病”，按重大疾病类别进行管理。

　　对已经开展即时结报的新农合定点医院，与其他住院病例一并结算；对未开展即时结报的新农合定点救治医院，定点救治医院医保办提交重大疾病患者的《云南省重大疾病新农合补偿结算单》、出院小结、全额费用发票、住院费用清单、资金拨付申请单，定期向患者所在统筹地区的新农合经办机构申请拨付新农合基金定额支付的费用。