一、我国商业健康保险保费增长潜力巨大

　　（一）商业健康保险有效需求快速增长

　　随着我国社会保障制度改革的不断深化，商业健康保险在健全我国多层次医疗保障体系，满足人民群众日益增长的健康保障需求，促进国民经济发展和社会稳定方面都发挥着越来越重要的作用。以保费收入作为衡量标准，我国商业健康保险需求在十多年的发展过程中，总量已经从1999年的36.54亿上升至2011的691.72亿元，平均年增长率高达32.54%。

　　健康保险20世纪90年代末发展至今，我们可以直观地从图1中观测到，我国健康保险需求的增长变化有几个突出的时点及相应的事件：

　　1、2003年健康保险需求明显增长。广发证券研发中心用Chou-test和时间序列结构突变检验方法，通过检验SARS对我国健康保险需求的冲击和影响，对存在背景风险时的保险需求理论进行的经验研究表明：在一定条件下，SARS这一不可保的背景风险增加了投保人对可保风险的保险需求，最终导致了2003年健康保险保费收入的明显增长。

　　2、在SARS这一短暂背景风险影响之后，2004年和2005年健康保险需求并无减少趋势。广发证券研发中心认为原因主要在于三方面：一是2002年底，中国保监会颁布《关于加快健康保险发展的指导意见》，鼓励保险公司推进健康保险专业经营；二是根据修改后的《保险法》，从2004年开始，财险公司可以经营短期健康险业务，使得有资格经营健康保险的主体增加到50个以上；三是2004年，中国保监会批准人保健康、平安健康、正华健康、昆仑健康、阳光健康5家专业健康保险公司筹建。

　　3、2009年健康保险保费收入明显下降，广发证券研发中心分析原因主要在于两方面：一是部分公司主动调整业务结构；二是统计口径改变，委托管理型业务不再计入健康保险保费。

　　（二）商业健康保险市场潜力巨大

　　近年来，我国卫生总费用急剧增加，其中个人支出部分也连年增长，理论上讲，这些个人支出的医疗卫生费用都可以通过商业健康保险形式来筹集，可见我国健康保险存在巨大的潜在需求。

　　数据显示，我国个人卫生支出在卫生总费用中占有较大比重，2011年高达34.9%。但是，2011年我国健康险赔付支出占卫生总费用的比例仅为1.47%，这与发达国家的成熟健康保险市场相比，还存在很大差距，在以商业健康保险模式为代表的美国，2005年这一数字就已经达到37%，即使在以社会保险模式为代表的德国，2005年这一数字也达到了9%。同时世界卫生组织2011年的报告显示，我国预付制健康保障计划支出(Privateprepaidplans)占个人医疗保障支出(privateexpenditureonhealth)的比例与发达国家的成熟市场存在一定差距，上述差距正说明我国健康保险市场存在巨大的发展空间。令我们感到期待的是健康保险的赔款给付金额占个人卫生费用支出的比例基本上呈现了逐年上升的态势，这预示了我国商业健康保险的保费收入在未来存在比较大的增长空间。

　　（三）商业健康保险密度快速提升

　　十多年来我国健康保险需求的增长迅速，相比于巨大的人口数量和快速的经济增长而言，需求总量还相对较小，与国民经济发展和民众生活需要不相适应。2011年，我国健康保险深度仅为0.15%，作为一个反映保险在整个国民经济中的地位的指标，十年多年来较低的健康保险深度表明健康保险需求相对于快速的经济增长来说，还有非常大的增长空间。从健康保险密度上来看，从1999年的人均2.9元/人逐步增长到2011年的51.34元/人，虽然人均绝对数不大，但是可以直观看到健康保险密度是有一个逐年增长的态势。如果在未来几年商业健康保险在国民医疗保障体系中的定位能够明确，相关的政策扶持和税收优惠能够落实，我们分析认为这种增长会进一步加速。

　　（四）商业健康保险占比回升、赔付率显著下降

　　目前我国商业健康保险保费收入占人身保险保费收入平均比例为7%左右，而在一个成熟的保险市场，健康险业务占人身险的比例一般为30%左右。从最近的数据我们可以清晰地看到今年健康险保费收入占人身险的比重继5月突破10%之后在6月进一步提高到了11.18%，并且健康保险的简单赔付率也有了非常显著的下降。这说明我国商业健康保险有很大程度的提升空间，同时也表明我国商业健康保险机构在控制赔付率方面取得相当明显的成效，健康保险在寿险保费收入增长乏力的情况下，已然成为保险业保费增长的新亮点。

　　（五）护理保险领衔商业健康保险爆发式增长

　　2011年市场上在售的健康保险产品涵盖疾病保险、医疗保险、护理保险和失能收入损失保险四大类。其中，疾病保险原保险保费收入370.5亿元，同比增长22.8%，占比53.6%；医疗保险原保险保费收入316.6亿元，同比增长17.1%，占比45.8%；失能收入损失保险原保险保费收入0.9亿元，同比增长39.8%，占比0.1%；护理保险原保险保费收入3.6亿元，同比增长3.1倍，占比0.5%（见图9、图10）。从图9可以明显看到护理保险的保费收入呈现了爆发式的增长，我们分析认为这是由于老龄化带来的刚性护理需求所致，未来几年随着我国人口老龄化程度进一步加剧，我们认为人民群众对护理保险的需求将进一步增长，护理保险保费收入的爆发式增长将在相当长的一段时间持续下去。

　　二、我国商业健康保险经营模式及存在的缺陷

　　（一）我国目前采用买单式商业健康保险模式

　　买单式健康保险就是投保人向保险公司缴纳保险费后，被保险人到医疗服务提供者那里接受医疗服务，医疗服务提供者按照提供的医疗服务收费，被保险人付费后用付费凭据到保险公司索赔，保险公司被动地按照医院的服务价格进行赔偿。简而言之，就是“被保险人看病，医院治病收钱，保险公司赔付买单”。其特点主要是：第一，医疗服务和保险服务是两个独立的过程，保险公司仅仅参与了保险服务，没有介入到医疗服务中。

　　第二，对被保险人的医疗费用实行是“先预付，后索赔”的制度，是一种补偿性健康保险模式。

　　国内商业健康保险组织形式汇总

　　附加寿险：健康保险产品附加于寿险产品进行销售；初期经营成本低，能有效地与其他部门共享资源；不利于专业化管理，部门间协调难。

　　产、寿险公司事业部：产、寿险公司开设专门的事业部负责健康险设计和销售，例如泰康人寿健康保险事业部；专业化管理，可共享资源，独立性较强；与其他事业部协调难，不利于业务规模的扩展。

　　寿险公司子公司：健康险产品由寿险公司的一家子公司负责产品设计和销售，例如人保集团的健康险子公司；经营者积极性较高，有利于专业化管理；不利于资源共享，需与母公司、其他公司协调关系。

　　专业健康保险公司：专门经营健康保险的公司来设计和销售健康险产品，例如昆仑健康险公司；经营者积极性高，有利于专业化管理，容易扩大规模；筹建成本高，经营初期成本高，盈利压力大。

　　其他健康保险组织：目前国内出现的会员制医疗服务和商业性职工医院等都属于其他健康保险组织；有利于控制医疗费用和提供优质医疗服务；计划和组织建立不易不利于监管。

　　（二）我国商业健康保险经营模式存在的缺陷

　　逆选择问题突出、道德风险难以掌握

　　健康保险关系中的三方：投保人、保险人、医疗机构不是同一个利益主体，掌握的信息也不对称，三者复杂的利益关系使得商业健康保险市场中存在着大量的道德风险和逆向选择，现有的买单式医疗保险模式是导致保险公司难以控制道德风险的根本原因。根据我们掌握的资料，美国商业健康险欺诈带来的损失占总健康险保费的10%，而在我国，业内普遍认为远大于10%。具体而言，主要表现在三个方面。

　　逆选择和道德风险难以控制的三个方面

　　消费者的风险难以控制：许多消费者在投保动机明显不良，而保险公司在获取被保险人的健康信息方面处于不利地位，很难了解到被保险人在投保时的真实健康状况，从而导致了逆选择和道德风险的发生。在我国现有的医疗体制下，被保险人在接受医疗服务时很难控制医疗费用的不合理支出。相反，健康险消费者参保后，会较多地索取医疗服务，常常出现消费者与医院合谋提高医疗消费的现象；或者以伪造、变造的有关证明、资料或其他证据，编造虚假事故原因或夸大损失程度。对于被保险人这些恶意行为，保险公司如果得不到医院的配合，取证调查就会非常困难。

　　医疗机构风险难以掌握：保险公司和医院之间缺乏共同的利益，医院在自身利益的驱动下，利用自身处于不对称信息的优势地位进行诱导服务，给患者提供额外的不必要的服务来诱导医疗需求，增加医疗费用、延长住院时间、虚报医疗费现象时有发生，导致医疗费用的上升，而这些费用全部都转嫁给了保险人。甚至在理赔时，一些医院在上级卫生行政部门或者人情的干预下采取不合作的态度，这样“一人投保，全家吃药”的现象十分严重，挂床住院和带病投保的现象也想当普遍。

　　代理人的风险难以避免：在目前的保险营销体制下，保险公司和保险代理人仅仅是一种松散的经济利益关系，保险公司无法实现对代理人合理有效的激励和约束，进而导致代理人偏离保险公司的目标，为追求自身利益而产生各种有损保险公司和投保人利益的行为。加之目前我国保险代理人的法律地位、经济地位、社会地位等问题没有解决，其福利政策的缺位，导致保险代理人的社会认同感和职业归属感极差，大多数人只是把它作为短期内大捞一把的手段，而不是作为一种稳定的职业来长期经营与规划。因此许多保险营销员受经济利益的驱动诱导消费者带病投保，从而提高了健康险的经营风险。

　　2、保险公司难以对医疗费用进行有效监控

　　保险公司与医疗机构的合作关系难以建立，加上医疗制度的不完善，透明度不高，

　　保险公司难以对医疗费用进行控制。近年来我国医疗费用支出大幅飙升，我们分析其原因在于三个方面。

　　医疗费用支出大幅飙升的三方面原因

　　现行医疗体制导致医疗费用节节攀升：一方面，长期以来我国医疗机构实行“医药合作制度”，医院除了有处方权，还有药品专卖权，医疗和医生的收入与药品收入直接挂钩，在缺乏有效监督的情况下容易产生“以药养医，以患养医”的医药合谋现象，造成医疗资源的极大浪费，医疗服务成本的提高，增大健康保险的经营风险。另一方面，在我国现行的买单式经营模式下，最终付费的是保险人。这样就使得被保险患者几乎没有动机去关心或监督医疗服务和成本，并有可能出现被保险方因为医疗服务的边际成本下降，而可能诱发对医疗服务的过度需求和过度使用，最终导致医疗费用节节攀升。

　　保险公司与医院存在着不同的利益诉求：我国商业健康保险的发展离不开医疗系统的配合。然而，当面对被保险人时，医院与保险公司存在着不同的利益诉求。医院存在扩大医疗费用的趋势，而保险公司希望能够控制医疗费用。在现行的买单式商业健康保险模式下，保险公司和医疗机构之间是两个互不相干的实体，双方不存在任何形式的合作关系，从而得不到医院配合。在病人已经购买商业健康保险的情况下，某些医院甚至允许病人“挂床”医疗，导致了健康保险的赔付率大幅度提高。

　　保险公司几乎完全游离医疗过程管理之外：

　　对健康保险来说，保险公司经营的是就医事件和医疗费用风险，健康保险对案件的管理不是结果管理，而是过程管理。它保障的不是“疾病发生”，而是“就医事件”。“就医事件”是一个完整的过程，它包括疾病发生、就医、治疗、痊愈及出院等步骤，每一个步骤不同的处理方式决定了案件结果的不同。在这一过程中，医疗服务提供者对发生就医的被保险人的住院时间长短、治疗方案、是否发生医疗费用及发生多少医疗费用等起着重要作用，而保险人却几乎完全游离于这一过程，保险公司难以介入到医疗服务选择的过程之中，无法针对医疗服务内容进行合理性认定与审核，难以控制医疗费支出的风险。

　　3、难以为消费者提供优质的健康保险服务

　　在我国目前的健康保险服务中，通常采用事后补偿服务方式，即只有在保险事故发生后，被保险人获得的医疗服务基本完成或结束的时候，保险人才能根据被保险人的实际支出履行赔偿责任。但是，事实上在被保险人经诊断确认需要进行手术治疗或者获得其他医疗服务时，被保险人是最需要获得保险人帮助的。许多医疗服务机构都是要求被保险人先行支付医疗费用后，才能获得医疗服务，而许多患者由于现实的经济状况经常会发生捉襟见肘的情况，保险公司不能为消费者提供真正意义上的健康保险保障服务。我国目前的健康保险服务与消费者需要的确诊补偿、手术前补偿、住院前补偿，仍然存在很大的差距，还不能满足消费者的这些需求。并且，保险公司在整个的医疗服务过程中是非常被动的，医疗服务质量和保险公司没有关系，保险公司也无法掌控其中的风险和消费者的满意度。