谷军讲述，患者看完病拿着账单给支付方保险公司，保险公司会审核处方，看其中是否有过度医疗、过度检查费用。如果有，保险公司会拒付超出正常医疗的部分，这样过度医疗的处方将会减少。这个方式就好像车险一样，投保人在汽车零件损坏后，自己不会垫付，而是保险公司和4S店之间进行商榷，保险公司按照损坏零件的修理标准进行付费。但如果患者看病时把医疗费用先交了，然后自己再拿着账单找保险公司，那很容易造成公立医院和保险公司之间扯皮。

　　中国人民健康保险股份有限公司北京分公司健康管理部总经理罗涛介绍，目前我国商业保险参与到基本医疗保障风险承担模式中，比较创新的是北京平谷模式，保险公司在政府主导之下直接介入了社会基本医疗保险的经办，承担了基本医疗保险的责任。直接将新农合筹资拿出一半到人保健康投保，当老百姓发生医疗费用时，报销责任由新农合与保险公司各自承担一半。据悉，此模式推行四五年，已经覆盖北京六个区县。

　　谷军认为，从长远来看，商业保险公司参与基本医疗保险的覆盖面将加大，服务方公立医院和支付方保险公司之间需要有第三方机构来对患者所产生的医疗费用进行审核，第三方机构就是医保基金管理公司，该公司专业人员会参考常见和多发病治疗手段和治疗费用的大数据，并且运用专业的知识和能力来判断医生处方是否过度医疗。

　　丰富商业保险产品应优先中医药

　　“当前社会医疗保险筹资的增长速度与经济发展同步，但是医疗费用支出的增长速度远快于国家GDP增长速度，医保基金支付压力越来越大，也就给商业医疗保险介入市场释放了空间。”罗涛坦言。据他介绍，社会基本医疗本着“低保障、广覆盖”原则，量出为入，由国家统一征缴筹集基金。此前我国医保基金是有结余的，结余的资金也需还利于民，所以我们看到医保管理部门不断降低起付线，提高报销比例和封顶线，扩大社保目录。以北京为例，在社保目录内住院可报销金额最高达35万元，上海更是取消住院封顶线。这种保障程度已经不低了。“基本医保只有逐步恢复到基本保障，才能给商业保险发挥作用提供舞台。”他认为。

　　此次出台的《意见》对商业健康保险发展是一重大利好，政策越来越清晰，推动举措越来越具体，甚至详细到了具体的险种。罗涛表示：“当前商业健康保险市场供给不足，整个医疗保障体系建设也亟须多元化，医保资金的管理最终会管办分离，政府行政职能还原，社会商业健康保险公司提高参与度。”他说，政策推行落地尚需时日，业内亟待细则。《意见》还指出，要开发中医药养生保健、治未病的保险产品。于此，中国社科院中医药国情调研组执行组长陈其广表示：“如果想总体减少医疗费用的支出，还需要在商业健康保险品种中增加中医药治未病的健康保险产品，因为事后治疗产生的费用会远远大于事前进行疾病防范的费用。这也符合世界卫生组织提出的医疗卫生机制建设要以健康为中心，而不是以疾病为中心的发展方向。”