资本潮涌商业健康险依然不叫座盈利难

向日葵保险网

[导读]：商业健康险近年来被寄予厚望，希望成为基本医保的重要补充，以在基本医保广覆盖的同时，更有效地降低医疗费用负担。

　　为什么盈利难？

　　一个原因是随着医学的发展，重疾的定义发生了变化；预防性体检也使得疾病的发现率增高，进而导致赔付率增高；再加上医疗费用的上涨，对保险公司的长期定价模式带来了挑战。

　　以中国人寿上海市分公司为例，其商业健康险中个人业务部分的保费来源中，重大疾病保险排名第二。但是重大疾病险这几年发生了一个比较显著的变化——甲状腺癌和乳腺癌占到恶性肿瘤赔付的40%。但在此前的产品设计和定价中，并没有考虑到这个变化。

　　与寿险产品定价主要依据生命表不同，健康险产品定价依据多种多样，各种数据不稳定、变化快，不同地区、不同人群差别很大。

　　中国的保险公司长期依赖国外再保险公司提供的外国人群疾病发生率作为定价基础数据，直到2013年中国保监会发布《中国人身保险业重大疾病经验发生率表（2006~2010）》，这是中国第一张人身保险业重大疾病经验发生率。但是，张维功表示，该表只提供了6种疾病和25种疾病的合并发生率，没有提供这些疾病的单独发生率，不能完全解决定价基础问题。

　　与此同时，张维功表示，我国医疗基础数据垄断封闭，保险公司无从获得。而且各地医保政策和方案、疾病谱和人群患病模型、医药体制改革方向和进程、医药技术发展等因素都会对产品开发定价产生很大影响。

　　而另一个很重要的原因，则是保险公司目前在医疗行为中，并未发挥有效的控费能力。

　　以目前健康险的主要类别来看，定额报销的疾病险在理赔时，主要需要医院的诊断书，保险公司并不需要约束医疗行为。而医疗险中占比最大的大病医保，目前也还是传统的理赔报销形式，保险公司同样无法充分运用信息化手段进行管控，也没有能够发挥精算、健康管理服务的优势。

　　“健康险中，保险公司能够对医院和医生行为产生控制的业务特别少。”董雨星表示，反过来，这种事后理赔的方式，也使得保险公司的风控手段相对单一。