②实际补偿基础(Reimbursement Basis)在最高限额之内依据实际发生的费用给付;
③预付服务基础(Prepaid Service Basis)是提供由保险组织直接支付住院、外科医生等医疗费用的服务。
即使合同约定了不同的给付基础,在具体给付上仍有无法确定的因素,比如医疗费用被认为是一切合理的和必须的费用,但如何赔付可以有不同的掌握,这就只能依靠保险人曾经的赔付经验来进行理赔、给付。
因为不同险种在保险人履行保险金支付上遵循的原则不同,所以经常有人将健康保险称作“集补偿性与给付性于一体的人身保险。”另外,对于健康保险,被保险人可以进行多次索赔,而人寿保险只有在被保险人死亡或生存至满期时才可提出索赔。
此外,在医疗费用方面,为了避免处理赔款产生的费用超过赔款数额的现象发生,就产生了成本费用分摊问题。保险合同一般规定一个最高保险金额,保险人在此限额内支付被保险人所发生的费用,超出部分由被保险人自己承担。
免赔额条款、比例给付条款也通常被采用。上述做法是出于这样一种认识,即认为自负费用的一定比例能够促使被保险人努力地恢复身体、使得病人不去肆意地使用没有必要的服务项目和医疗设备,防止道德危险的发生,控制保险公司的支出。
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