“将来，政府要我到社区医院看病，可保险公司要我去二、三级医院看病，否则不给理赔，我该怎么办？”赵女士说出了许多投保商业健康险的市民的担忧。目前，绝大多数的商业健康险把社区医院限定在理赔范围之外，这就和上海未来推行的“社区首诊、分层就医”的医改模式产生了矛盾
赵女士最近有点烦，保障意识颇强的她早在若干年前就投保了商业健康险，不过最近她看到报纸上刊登的上海新的医改思路，马上意识到，如果继续按照保单条款白纸黑字的规定，将来她的理赔或许会遇到麻烦。
投保人困惑：社区医院不赔
赵女士投保的是一份某保险公司的医疗住院保险，在保单上，明明白白地写着：“在本合同保险期间内，被保险人因意外伤害或在本合同生效九十日后因疾病在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，本公司按生活津贴给付日数乘以日生活津贴标准计算给付保险金。”
这是一份再寻常不过的医疗保险，其条款限定和其他保险公司的普通医疗保险几乎没有差别：把二级以上（含二级）医院作为理赔的先决条件。这就和上海未来推行的医改思路产生了矛盾：未来上海将推行社区首诊、分层就医、双向转诊的模式。这意味着，在新的就医流程中，大量疾病将在社区医院得到诊治。然而，在社区医院产生的医疗费用和住院费用，即便投保了商业健康险，还是会因为医院级别限制，无法得到保险公司的理赔。
几乎所有的普通商业健康险都把社区医院限定在理赔范围之外，所以，赵女士的担忧也代表了所有投保普通商业健康险的投保人的担忧。“将来，政府要我到社区医院看病，可保险公司要我去二、三级医院看病，否则不给理赔，我该怎么办？”
新医改思路：社区首诊分层就医
根据本报之前的报道，上海市卫生局医管处处长晏波透露，上海将以区域为单位组建医疗联合体，联合体内包括一家三级甲等医院、一至两家二级医院以及若干家社区卫生服务中心。包括郊区在内的全市所有区县今后将逐渐实现向医疗联合体的过渡。
在这样的格局下，市民首先要选择一个就近的医疗联合体签约，签约后看病将定点在该联合体内。在这个联合体内推行社区首诊、分层就医、双向转诊，逐渐培养出有序的就医秩序。
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