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从《健康保险管理办法》看人身险“补偿原则”的适用
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[导读]:“补偿原则”是否适用人身险,在学界与实务界一直争论不休。本文通过对《健康保险管理办法》的解读,得出“补偿原则”适用人身险中的费用补偿险种。在指出补偿原则适用费用补偿险种应注意的三个问题后,对现阶段该险种的理赔工作提出了建议。
  三、补偿原则适用应注意的问题

  补偿原则适用费用补偿型险种并不是无条件的,应当充分重视该险种可能出现的各种问题,保障保险公司和被保险人的合法权益。

  (一)产品开发时注意的问题

  办法明确规定,保险公司设计费用补偿型医疗保险产品,必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况,在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待。根据合同订立的公平原则,既然保险公司将医疗费是否由其他途径支付作为理赔时考虑的一个重要因素,那么在合同订立时就应该关注这个因素。如果保险公司在厘定费率时未将“社会保险机构作为第三者的在先给付”作为影响因素考虑进去,而理赔时却不支付社会保险机构已支付的医疗费用,那么保险公司将因此而不当获利,并在实际的理赔工作中引发纠纷。

  (二)产品销售时注意的问题

  办法明确规定,保险公司销售费用补偿型医疗保险,应当向投保人询问被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险和其他费用补偿型医疗保险的情况。保险公司不得诱导被保险人重复购买保障功能相同或者类似的费用补偿型医疗保险产品。询问投保人是否有公费医疗和社会医疗保险的目的是为了在订立保险合同时使投保人处于公平的地位,根据其实际情况厘定合理的费率;询问投保人其他费用补偿型医疗保险是为了避免投保人购买功能相同或类似的费用补偿型医疗保险产品。这在一定意义上也体现了投保人的诚实信用。

  (三)第三者责任赔偿时的保险人免责

  第三者责任导致的被保险人发生的医疗费用在保险合同订立时还存在不确定性,因此,无法根据费率进行区别对待,所以将其单列讨论。在一段时间,学界与实务界对人身险是否适用补偿原则还争论不休,具体到条款上就是“第三者责任赔偿时保险人免责”的条款是否无效。现在来看,人身险中的费用补偿型险种是适用补偿原则的,因此,可以将“第三者责任赔偿时保险人免责”作为责任免除的一条。当然这个条款可能有两种表述应当加以区别:1.被保险人支出的医疗费用中已由第三者赔偿的部分;2.被保险人支出的医疗费用中应由第三者赔偿的部分,这两种不同的表述将导致不同的理赔结论。此外,需注意的是,应当将该条免责条款明确告知投保人并明确列示,否则免责条款无效。

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