逆向选择、道德风险及医疗费难以控制决定了健康保险经营的专业性和盈利的特殊性。商业健康保险分为普通医疗险、重大疾病险、长期护理保险等。与传统寿险相比,健康险具有显著特征:1)保险事故发生概率高,2)损害程度和情形多样、认定专业性强,3)涉及三方主体—保险人、被保险人、医疗机构。

　　这些特征决定了健康险经营的专业性以及其与医疗保障体系的密切关系。

　　我国商业健康险规模较小,且普遍亏损。我国已经建立“以基本医疗保障为主体,其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充”的“多层次医疗保障体系”。商业健康险主要面向中高端收入人群,提供个性化、差异化服务,相对于基本医保,商业健康险的产品种类更多,赔付范围更宽。2000年以来健康险保费复合增长率24%,与寿险增速的23.5%持平。商业健康险总体规模仍然不大,700亿在人身险保费中占比7%左右。我国寿险、财险、专业健康险公司都有经营商业健康险的资格,有超过100家保险公司开办健康险业务。但由于赔付率较高,加上管理费用等经营成本,健康险基本处于微利或亏损状态。

　　商业健康险在医疗保障体系中的定位决定其发展空间,中国更接近德国模式。

　　主要发达国家的商业健康保险筹资占卫生总费用的比重和覆盖率,与各国的人均GDP及其增长率没有显著相关性,商业健康保险的发展并不是一个随着经济增长而自然提升的过程,而可能更多的受到医疗体系、社会政策乃至政治体制等因素的共同影响。发达国家医疗保障体制主要分为三类:1)商业健康保险体制,典型代表为美国。由于美国不存在由政府税收或社保筹资的全民基础医疗保障体系,因此由雇主和个人购买的商业健康险充当了获得基本健康保障的核心,商业健康险筹资占卫生总费用的比例超过35%。2)国家卫生服务体制,以英国为代表。英国的国家卫生服务体系(NHS)利用财政税收提供覆盖全民的免费医疗服务,商业健康险被认为是“额外的”或者“奢侈的”项目。目前,商业健康险占卫生总费用比重仅为2.5%,且约2/3是雇主为雇员购买的团体险。3)社会保险体制,以德国为代表。德国由雇主和雇员按比例缴纳强制性保费,强制医保覆盖90%的居民;另外收入超过一定额度的人群(10%)可选择脱离社保,由商业保险覆盖。2007年商业保险总覆盖率为27.9%。其中10.4%仅被商业保险覆盖,另外17.5%同时拥有商业保险和社会保险。

　　传统健康险盈利困难,管理式医疗可显著改善健康险盈利水平,但需依赖医改进程和保险公司专业管理水平的提高。传统健康险经营模式中保险人处于先天的弱势地位:1)保险公司作为第三方付费,2)被保人与提供者是利益共同体,而保险人不是;3)医疗服务的信息不对称性使提供者成为绝对的主导者。管理式医疗保险把提供医疗服务与提供医疗服务所需资金(保险保障)结合起来,通过保险机构与医疗服务提供者达成的协议向投保者提供医疗服务,其核心就是保险与医疗服务提供者成为利益共同体,这也是管理式医疗保险模式能够有效控制风险,降低费用的根本原因。该模式可通过保险公司投资医疗机构或与医疗机构签订前付费合同来实现,目前在我国操作仍有一定难度。

　　中性假设下,健康险对于保险公司的内含价值贡献在6%左右。商业健康险的保费规模贡献可观,但价值贡献难以预测:1)医疗险的盈利能力受到医疗体制改革进程、保险公司专业化运营能力等多种因素制约;2)而长期重疾险目前利润率较高,随着保证利率上限放开,利润率可能面临挤压。在中性假设下,健康险对于保险公司的内含价值提升6.2%。