台湾自全民健康保险制度（以下简称“全民健保”）实施以来，在医疗费用得到合理控制的情况下，较好保证了民众对医疗服务的满意度，成效显著：医疗费用占GDP的比重、人均医疗费用均低于世界绝大多数国家和地区，但民众对全民健保的满意度一直保持在80％以上。台湾全民健保从制度设计、运行管理等方面积累了丰富的经验，虽属基本医保范畴，然其运作体系和一些技术手段仍可以为商业保险推进大病保险工作提供借鉴。

　　台湾全民健保发展概况

　　二战结束后到1995年，台湾地区实施了劳工保险、军人保险、公务人员保险和农民保险，覆盖人群仅占人口总数的54.75%，近一半居民不能享有基本医疗保险的现实与经济发展状况严重不匹配。在社会保障日益健全的大环境下，台湾地区于1995年启动了以覆盖全民、全岛统筹为设计方针的全民健康保险制度，其步骤分为两个阶段：

　　1995年—2012年实施第一代全民健保。居民全部纳入保险范围，被保险人皆可凭健保卡至医院、诊所、特约药房及医事检验机构等特约医疗服务机构接受医疗服务。

　　2013年开始实施第二代全民健保。第二代全民健保较之第一代主要有两点差异：（1）缴费确定依据不同。第一代健保以薪资收入为主要依据；第二代健保主要是向正常薪资收入之外的奖金、兼职收入、佣金、租金、利息、股息、红利所得征收补充保险费，其目的是向高收入人群多收保险费以提高全民健保财务安全性。（2）支付方式有所调整。第二代健保在支付方式上引入论质计酬制，引导医疗服务提供者提供整体性医疗照顾，并以医疗质量及结果作为支付医疗服务费用的依据。

　　全民健保的主要做法及经验

　　（一）全民健保筹资机制：缴费有别，待遇相同

　　全民健保为财务自给自足、自负盈亏的社会保险，以随收随付维持短期财务平衡，不累积盈余，只需依法维持1个月安全准备。全民健保收入主要来自被保险人、雇主所缴纳的保费及各级政府财政补贴，此外，保险费滞纳金、公益彩券分配收入、烟品健康福利捐等也构成全民健保收入的补充。

　　对于全民健保保险费率的确定，“中央健康保险局”至少每两年精算一次，提出的精算报告呈现未来25年的财务收支预估以及平衡费率的结果，供主管机关进行费率调整决策及筹划长期全民健保财务时参考。全民健保的保险费率自1995年3月开办到2002年8月底均维持4.25％，2002年9月起调整为4.55％；2010年4月为稳固经营，避免健保财务缺口继续扩大，以2年收支平衡为基础，调整至5.17％。

　　（二）全民健保运作体系：全岛统筹，垂直管理

　　全民健保为政府部门主办的社会保险，“卫生署”为主管机关，下设全民健康保险监理委员会、全民健康保险争议审议委员会、全民健康保险医疗费用协定委员会及全民健康保险小组等4个单位，规划全民健保政策并监督办理保险事务的保险人。“卫生署中央健康保险局”（以下简称健保局）为保险人，所需经费由政府财政预算列支。

　　健保局实行全地区垂直管理，依业务性质设置专业组室，规划各项业务措施的推动；在各地设有6个分区业务组，直接办理承保作业、保险费收缴、医疗费用审查核付及特约医事服务机构管理等服务，同时设置21个联络办公室为当地民众服务。

　　为明确组织定位，健保局于2010年改制为行政机关，健保局组织条例被修正为“行政院卫生署中央健康保险局组织法”。全民健保由高度垂管的健保局统一运作，充分发挥了高层次医保统筹的互助互济优势，方便民众在全岛享受医保服务，还能节约运行成本。

　　（三）循序渐进推进支付方式改革

　　控制医疗费用不合理增长是健康保险的世界性难题，全民健保自创办之日起就注意不断采用医保管理新技术，从医疗服务需求方（被保险人）和医疗服务供给方两方面引导医疗资源合理利用：对于医疗服务需求方，采用的医保管理技术主要有自付比例、分级诊疗差异化结报比例、封顶线等；对于医疗服务供给方，循序渐进地采用按病种付费、总额预付制、疾病诊断相关分类(DiagnosisRelatedGroups，DRGs)等支付方式，逐步建立起一套适合台湾地区的相对完备的健保管理体系，为医疗资源合理利用打下坚实的基础。

　　（四）现代信息技术的支撑

　　全民健保建立了高效的计算机网络系统。健保局从2006年开始更新网络系统，采用先进的数字身份认证网络承保作业平台，允许经授权的工商企业、政府机关、医疗机构、团体组织、个人进入系统，进行资料申报、变更、缴费、查询、制作健保IC卡等操作。每个月通过网络申报的各类承保资料变更达70万笔，占全部承保资料变更总量的六成，大大提高了效率、节约了成本。健保IC卡记载了参保人的自然属性、就诊记录以及检查情况，在全岛通用。

　　台湾全民健保对大陆大病保险的启示

　　大病保险是基本医保制度的拓展和延伸，是有益补充。但是由于历史原因，我国大陆基本医保体系存在统筹层次不高、风险管控体系不够完善等问题，这些问题都会影响到大病保险的实施效果。保险公司开办大病保险必须克服上述困难，利用专业和网络优势，与基本医保服务形成互补，配合基本医保部门开展医保管理以提高大病保险运行效率，体现商业保险的专业价值。

　　（一）发挥保险机构网络优势，提升大病保险的统筹层次

　　台湾全民健康保险制度将此前的各项医保制度予以了统一，建立了一套完整的健康保险制度，实现了全岛范围最高层次统筹，体现了保险的互助互济和平等健康权。

　　当前，大陆基本医保制度“碎片化”现象较为严重，基本医保由城镇职工基本医保、新型农村合作医疗和城镇居民基本医保构成，分别由不同部门主管，而且这三个社会医保制度在地区上处于割裂的状态，各地政策衔接的问题较大，异地就医、异地结报十分不便。“碎片化”不利于构建全国统一的保障网，医疗保险的互助互济作用受限，也难以体现平等健康权。作为基本医保制度补充的大病保险，可以借助商业保险机构在全国范围统一核算的优势，提高统筹层次，增强抗风险能力，放大保障效应；同时，保险机构遍布全国的服务网点、互联互通的信息系统为提高大病保险服务水平、方便异地结报和异地转诊提供了基础。

　　（二）持续改进医保管理，减少医疗资源浪费

　　台湾全民健保制度不断推进支付方式改革，对国际先进的医保管理技术手段加以改造以使其本土化，较好控制了医疗费用不合理增长。大陆承办大病保险的商业保险机构可在基本医保管理部门的指导下，借鉴先进国家和地区的医保管理经验，采用大数据技术，挖掘整理大病保险数据，积极探索医保管理新模式，改善医保管理体系，控制医疗费用不合理增长，减少医疗资源浪费，提高参保群众的保障程度。

　　（三）采用现代信息技术，提高大病医保便利性

　　台湾全民健保体系依托现代信息技术，构建了一套相当完备的健保系统，大大提高了全民健保运转效率。大陆商业保险机构应该充分发挥自身网络系统覆盖较广、信息化程度较高优势，加强大病保险运行系统的顶层设计，以方便群众、成本节约、安全可控为目标开发多项适用功能，打造智能化的大病医保运行系统，为参保群众提供预约就诊、异地转诊、异地结算和远程会诊等服务，不断提升参保群众的满意度：（1）在全国通用的大病保险业务系统中，将各统筹地区基本医保政策存入参数库，大病患者异地就诊的，就诊地保险公司分支机构可以在系统中调用患者基本医保信息，扣除基本医保需结报金额后，直接给付大病保险金，实现异地结报；（2）通过全国联通的大病保险业务系统，集合系统内所有大病患者病案，以网络远程方式向全国定点专家购买诊治服务，减少不必要的转诊治疗，不仅方便患者就医，也能节约大病保险资金。