新农合是否一定要政府部门操办？未必。

　　近日，卫生部、保监会、财政部、国务院医改办等四部门制定的《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》（以下简称“意见”）公布，意在鼓励以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构经办医疗保障管理服务，并由政府部门对经办单位进行监管，即推动“管办分开”。

　　管办分开减少政府的参与

　　据相关业内人士介绍，“管办分开”最早在2004年河南新乡的医疗改革时进行过探索，当时的主要思路就是“商业保险经办基本医疗保险”，而后又推广至洛阳和郑州这两个大城市。中国人寿（601628）相关负责人告诉南都记者，从2007年开始，中国人寿洛阳分公司开始参与经办洛阳市五县七区的新农合医疗服务，并相继扩展到了城镇居民和城镇职工医保的经办。

　　在目前洛阳实行的这套新农合模式下，参保的患者从医院结算处拿到由医院先垫付的新农合报销款之后，商业保险机构参与的新农合报销流程才开始启动。患者的病历以及相关的报销资料将送到商业保险机构进行审核，以洛阳为例，这些资料由中国人寿洛阳分公司健康保险部逐一进行审核。

　　据前述负责人介绍，健康保险部的人要依据新农合报销目录、临床路径指南等等相关标准审核每一份送来的病历，包括是否存在不合理用药、不适当检查，是否属于报销范围等等。一旦发现有不合理收费将被扣除。

　　从医院的管理来说，对保险公司对病历的审核，也不能等闲视之。据悉，因为初始的报销资金由医院垫付，在资金上对医院造成不小的压力，因此，为了缩短审核周期，最大程度地增加审核通过率，洛阳市相关的医院都设有专人专门负责病历审核。

　　洛阳某医院新农合办负责人告诉记者，一旦扣费发生，医院将扣费进行复议以厘清具体责任到底由医院承担还是得由医生承担。另外，医院也有权对扣费提出疑义，如果保险公司与医院出现争执而无法解决时，则交由卫生行政部门组织专家进行评议。

　　最后，在保险公司对医院的报销材料审核结束，医院亦确认无异议的情况下，卫生行政部门还需要进行最后一次复核。通过这最后的复核后，保险公司才将新农合报销资金拨付医院，整个新农合报销的流程才宣告结束。

　　洛阳市卫生局农卫科科长梁宏沛认为，这套模式最大的特点，就是将新农合的费用审核与医疗监管分散在两个机构，以形成有效的相互制约，这也是医保管办分开制度设计的根本出发点。

　　而就整个新农合报销流程来看，大部分是由保险公司与医院参与其中，政府部门主要只负责监控最后的资金拨付，还有万一保险公司和医院发生争执，政府充当最后的“裁判”。与以往相比，政府所承担的“戏份”大大缩减了。

　　梁宏沛告诉记者，如果按照传统经办方式，每个县区都要设有经办机构，而且都要与医院单独对接，有关资金的检查都要由农卫科进行，那人员配置就得大大增加（目前农卫科只有五个工作人员），“几十家定点医院查一圈下来少说得个把月”。而政府部门在减少参与具体地经办过程的同时，主要的精力都放在了对商业保险机构和医疗机构的监管上。

　　对商业机构的激励仍需增强

　　另外，“意见”对于商业机构来说，比较重要的一条是明确提出“保险公司可在参合人员自愿的基础上，提供商业补充医疗保险，提高农村居民医疗保障水平，满足农村居民多层次医疗保障需求，但新农合专管员不得从事商业补充医疗保险产品的营销工作，不得利用新农合报销补偿推销或者变相推销商业补充医疗保险产品。对违规从事商业补充医疗保险营销的新农合专管员，要按有关规定严肃处理。”

　　但卫生部官方同时又表态，“保险公司开发的商业补充医疗保险产品，是我国医疗保障体系的重要组成部分，有利于满足人民群众差异化的医疗保障需求，提高医疗保障水平。商业保险机构在参与基本医疗保障制度经办过程中，可以加深对人群健康状况的了解，提高商业医疗保险产品开发、管理的能力。因此，可以更有针对性地向参合人员提供符合他们需求的商业健康保险产品，供参合人员在自愿的基础上选择。”

　　这就给保险业带来些许困惑。有保险业相关人士对南都记者表示，商业保险机构经办新农合，其背后的最大动力是开拓商业健康险的潜在市场。商业保险机构旨在通过这项业务树立企业形象积累商誉，为别的业务作铺垫，这是一项正常的商业行为。

　　另有专家指出，目前政府委托这种商业机构经办新农合的做法，在委托关系各方权责和管理费用的确定、激励约束等方面还没形成一套成熟、完善的合作机构和一定的经验，尤其是激励机制上更需要有所加强。

　　也有不愿具名的保险业人士表示，在医保推出后，商业保险余地已经不大了，特别是现在赔付病种增加，赔付限额提高，起付线降低，赔付大头都进医保了，商业保险的补充空间在下降。并且，通过医保获得客户信息来推销商险似乎暂时还难形成趋势，至少新农合可能不行，因为农户交费能力有限。