事项名称：北京市城镇居民基本医疗保险住院就医、报销须知

　　行使依据：1.《北京市基本医疗保险规定》（北京市人民政府令第158号）；2.《北京市人民政府关于印发北京市城镇居民基本医疗保险办法的通知》（京政发【2010】38号）；3.《北京市城镇居民基本医疗保险办法实施细则》（京人社医发【2010】287号。

　　受理条件：1、收据原件（必须使用计算机打印、急诊加盖“急诊章”）；

　　2、住院费用结算单（急诊留观须盖有“急诊章”的医疗保险处方或急诊科（室）急诊处方）；

　　3、药品、检查及治疗费用明细清单(所有项目费用明细)；

　　4、医院出院诊断证明（医院开具）；

　　5、医院留观证明（急诊留观提供）；

　　6、北京市医疗保险转诊（院）单；

　　7、社会保障卡(已启用社保卡人员提供)；

　　8、《医保手册》（未启用社保卡参保人员提供）；

　　9、《北京市医疗保险费用全额结帐证明》（医院开具）；

　　10、未在医院网络结算的单位情况说明（需单位盖章）。

　　收费依据和标准：不收费

　　办理期限：15个工作日

　　办理部门：海淀区医疗保险事务管理中心

　　办理地点：海淀区西四环北路73号医疗保险事务管理中心南306房间

　　办理时间：每月1－20日（上午9：00-12：00，下午1：30至6：00，法定节假日除外)

　　联系电话：010－88506333

　　办理权限：该事项在本单位可以全部办结

　　服务表格：《北京市城镇居民大病医疗保险手工报销费用申报表》

　　《北京市城镇居民大病医疗保险手工报销费用明细表》

　　以上表格均为社保所自行打印、并盖章，同时交报盘文件。

　　常见问题解答：

　　一、就医方法

　　1.必须持北京市社会保障卡（或《新发与补（换）社会保障卡证明》）、《北京市城镇居民基本医疗保险手册》、（以下统称社保卡、《医保手册》）实名制就医；

　　2.参保人员因新参保未发放社保卡、社保卡丢失补办期间，凭《新发与补（换）社保卡证明》就医；

　　3.可到本人选定的医疗机构就医，也可去北京市定点专科医院、定点中医医院、A类医院（每年评选一次）就医；

　　4.因急症不能到本人选定的定点医疗机构就医时，可到就近的定点医疗机构急诊治疗，待病情稳定后应及时转回本人的定点医疗机构；

　　5.参保人员住院期间因病情需市内转院治疗的，需经医院医保办批准，并使用社保卡办理审批手续。24小时内转院的按连续住院办理，转院后发生的医疗费用与转院前发生的医疗费用累计计算；

　　6.住院期间如使用个人应自费或自付的药品、诊疗项目及服务设施的，要与医院签订《自费协议》，以防因自费项目问题发生纠纷；

　　7.申报符合医保规定的临时外出异地费用时，需提供异地就诊医院是否为当地医保定点医院及级别的证明；

　　8.出院带药：原则上不得超过7日量，行动不便的可开两周量。

　　二、结算方法

　　1.社保卡刷卡结算

　　社保卡住院类（住院治疗、门诊特殊病、急诊留观、家庭病床）结算业务开通后，参保人员与定点医疗机构直接进行医保结算，只需交纳个人应承担的医疗费用（医保基金支付以外的部分）；

　　2．医疗保险手册记账结算

　　社保卡结算业务功能开通前，按原办法结算，即参保人员按规定交纳一定的预交住院押金（用于支付起付线、自费及自付费用），结算时按规定应由城镇居民基本医疗保险基金支付的部分，由定点医疗机构与区医保中心结算（简称网络结算）；其余医疗费用，属个人应承担的医疗费用，由个人与定点医疗机构直接结算。

　　3.全额现金结算

　　因急诊未持卡、异地就医、手工报销或补（换）社保卡期间、参保后未发卡、银行托收不成功导致黑名单、到不具备持卡结算条件的定点医院就医等情况时，参保人员需与定点医疗机构全额现金垫付全部医疗费用。

　　三、申报时间

　　本年度(1月1日至12月31日)发生的医疗费用必须在次年1月20日前申报。

　　四、申报范围

　　只有因急诊未持卡、异地就医、手工报销或补（换）社保卡期间、参保后未发卡、银行托收不成功导致黑名单、到不具备持卡结算条件的定点医院就医等情况时，参保人员在定点医疗机构发生的符合北京市城镇居民基本医疗保险基金支付范围的全额现金垫付的医疗费用，包括：普通住院费用、门诊特殊病费用、急诊留观费用、家庭病床费用。

　　五、报销标准

　　1、城镇老年人、无业居民：

　　（1）起付标准

　　第一次住院的起付标准为1300元，第二次及以后住院的起付标准均为650元。

　　（2）报销比例

　　起付标准以上部分由城镇居民医疗保险基金支付60%；

　　（3）支付限额

　　在一个医疗保险年度内累计支付的最高数额为15万元。

　　2、学生儿童

　　（1）起付标准

　　一个医疗保险年度内，住院的起付标准为650元；

　　（2）报销比例

　　起付标准以上部分由城镇居民医疗保险基金支付70%；

　　（3）支付限额

　　在一个医疗保险年度内累计支付的最高数额为17万元。

　　3、结算周期

　　（1）参保人员住院治疗以90天为一个结算期。不超过90天按实际住院天数结算，超过90天的，按每90天为一个结算期结算，结算后视为第二次住院；

　　（2）参保人员进行特殊病种门诊治疗的，按每个医疗保险年度为一个结算期。当年办理特殊病种审批的，自审批之日至本医疗保险年度截止日为一个结算期；

　　（3）参保人员患精神病需长期住院治疗的，自因精神病住院之日至医疗保险年度截止日为一个结算期。

　　六、城镇居民基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用

　　1.参保人员未出示社保卡、《手册》就医当次的费用（急诊除外）；

　　2.在非北京市定点医疗机构就医的费用；

　　3.在非本人定点医疗机构就医的费用（急诊除外）；

　　4.因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的费用；

　　5.本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为造成伤害的费用；

　　6.自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的费用；

　　7.在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的费用；

　　8.按国家和本市规定应由个人负担的费用。

　　七、注意事项

　　1.参保人在住院期间发生的门诊医疗费用，医疗保险基金不予支付；

　　2.城镇老年人在外埠居住一年以上、学生儿童在外省市居住或就读且没有参加当地的医疗保险的，应在本人户籍所在地社保所申请办理异地就医手续；

　　3.参保人员患有恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植（包括肝肾联合移植）术后服抗排异药、肝移植术后服抗排异药、血友病，再生障碍性贫血，需长期在门诊治疗时，可到就诊医院医保办申领“北京市城镇居民特殊病种申报审批单”，在本人户籍所在地区县医保经办机构申请办理“北京市城镇居民特殊病种”审批手续（须持社保卡），审批生效后其门诊医疗费用享受住院医疗费报销待遇；

　　4．参保人员参保缴费前已住院治疗或进行特殊门诊治疗的，应将参保前的医疗费用结清，参保后的医疗费用由北京市城镇居民基本医疗保险基金按规定支付；

　　5.参加城镇居民基本医疗保险的人员在一个医疗保险年度内，发生城镇老年人、无业居民、学生儿童之间身份变化时，当年不再办理参保缴费手续，继续享受原待遇。

　　监督电话：88506590