医疗保险如何规避风险

　　职工医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分，其改革政策性强，涉及面广、难度大。目前，医疗保险金特别是统筹基金透支带有普遍性，给这项改革带来较大风险——医疗保险是社会保障体系中的重要缓冲器。我国职工医疗保险制度在九江、镇江两市试点之后，1996年起国务院决定在全国56个城市扩大试点。大连市作为扩大试点城市之一，在全国百万以上人口大城市中率先实行医疗保险。

　　截至1997年12月末，全市共有32万多人参加了医疗保险。改革公费医疗制度的初衷已基本达到。按新的职工医疗保险制度，医疗费由国家和单位统包、统揽的局面已逐渐被国家、单位、个人三方负担的筹资机制所替代。1997年大连市个人自付医疗费2377万元，占实际支出医疗费的10％左右。有76．9％的人使用个人帐户满足了就医需要，个人帐户沉淀资金占总基金的22．4％；还有9．1％的人进入个人支付段可以满足就医需要。社会供给机制得到体现。14％的人进入社会统筹阶段，特别是困难企业的职工，有了稳定的医疗费来源。据大连市总工会的问卷调查，对实行医疗保险赞成和基本赞成的由1996年的40％上升为1997年的67％。医疗制度改革政策性强，涉及面广，难度大。以大连为例，较为突出的问题是超支严重，去年大连市实收实支超出1136万元。

　　据了解，医疗保险金特别是统筹基金透支带有普遍性。风险是怎样产生的？

　　（一）医疗保险模式的不确定性。大连市医改办负责同志认为，超支的主要原因除了筹资水平较低外，医保模式是其中原因之一。大连市目前实行的“个人帐户→个人现金支付→社会统筹”三段通道式模式。这种模式有两点不足，一是对个人制约力度不够；二是过快进入统筹，且进入统筹后花钱越多，个人自付比例越小，有诱导消费的倾向。

　　（二）基金流失过多。主要表现在IC卡转借，一种是参保职工内部转借。二是没有参保职工借用参保职工的IC卡。参保人员自身思想观念也有待提高。看病花公家钱的思想根深蒂固，“IC卡的钱不花白不花”，认识不到会造成医疗资源新的浪费。

　　（三）管理体制不顺。许多城市现行由市政府统一政策，由劳动和卫生两局分头经办的体制，时有脱节、扯皮的现象发生。

　　（四）医疗机构的不适应性。一名大夫既要看病，又要核对照片，既要掌握医保用药范围，又要会开参保、未参保、公费、自费等七种处方，医院一方面要受到医疗保险机构确定的定额结算指标制约，同时又要做好参保人员的解释工作，大量的矛盾暴露在医院，参与部门承受较大的社会压力。由于部分参保单位欠费，保险公司不能及时与医疗机构结算，部分医院出现负债经营，形成新的“三角债”。另一方，也应看到个别医院受利益驱动，出现不规范的医疗行为，产生供方过度医疗服务，加之医药市场混乱，造成医疗卫生资源浪费，保费超支。

　　（五）医疗保险没有一个封顶线。据大连市对进入社会统筹参保人员消费分析，超四万元以上的有384人，共用保费800多万元，相当于1万个参保人1997年的平均支出费用的总和。

　　（六）逆选择现象的存在。医保的方针是“低水平、广覆盖”，但有些单位从自身的利益考虑，盈利户怕吃亏不愿参加，甚至有的参保了又退出，困难户保险公司又不太想要，有些企业本身感到交费少、花费医疗费多就投保，反之就不投保。针对医疗保险实施过程中出现的问题，大连市做了一系列政策调整。在现有医保模式不变的情况下，加大监督力度。大连市于去年底下发了“职工医疗保险监督检查暂行办法”，明确了医疗保险各方监督检查的职责范围，消除了以往监督责任不明确，无执法依据，监督难等不利因素；同时规范了医疗保险经办机构、约定医疗机构、参保职工的行为道德，从法律上明确了违反职工医疗保险规定的行为属于违法行为，并制定了具体的处罚办法。调整缴费比例。

　　1998年机关事业单位的缴费比例为12．5％，企业的缴费比例为10．5％。参加职工医疗保险的在职职工个人缴费比例，由原来按个人工资总额的1％缴纳，改为按个人工资总额的1．5％缴纳。调整医疗费支付办法。参保人个人的自付比例是否合适决定基金风险的大小，比例适当方能建立费用自我约束机制。参加医疗保险的职工个人帐户不足支付时，职工支付的那部分，由原来最多不超过本人年工资总额5％（退休人员减半），改为最多不超过社会平均工资总额的5％（退休人员减半）。进入社会统筹段后，由原来分4段即医疗费花的越多，个人支付比例越小，改为按统一比例支付。

　　设立年度累计最高给付额。大连市1998年医疗保险设立封顶线为4万元。对确有大病、重病的职工，医疗保险有关部门将给予适当考虑。大连市有关人士认为：上述调整仍属“微调”，会对规避风险起到一定作用，但最重要的还是要选择一种符合本地区实际的医疗保险模式。同时还要加大对医疗保险的宣传、解释、教育的力度。医疗保险在我国部分地区还刚刚实施，抗风险的能力还很弱，政策有一个完善过程。