健康保险就像一道防盗门，时时守护着人们的健康；理赔作为客户服务的核心，直接关系到客户和公司的利益。本文在提出健康险理赔工作中存在问题的基础上，对其根源进行了分析，并就如何解决现存问题提出了相应的对策与建议，以期为健康险理赔工作的顺利开展创造和谐的运作环境。

　　一、健康保险理赔中存在的问题

　　商业健康保险理赔，是指被保险人发生保险事故后或保险期限届满时，受益人要求保险人承担赔偿或给付保险金的责任[1]。从我国保险公司现有理赔发展现状而言，主要存在以下几个方面的问题：

　　（一）理算准则不一，缺少行业规范

　　参保人员如果有条件将各家健康险公司的理赔方式进行对比，那么不难发现，所扣除的款项各异、自付比例高低不一。即使保险公司是严格按照本公司的相关规定进行理算，这样的差异金额也很容易使参保人员感到迷惑，产生不满情绪。

　　1.多方给付的计算方法存在争议

　　这里所指的多方给付，是指被保险人参加多方保险，在其中一方得到索赔后，继续在第二、第三方或者更多方进行索赔。各家公司在多方给付情况下，计算方法大有不同，差异主要集中在是否将自费药即自付部分与不合理用药之和再次扣除。药物目录中，有甲、乙、丙类药之分，其中甲类药全部报销，乙类药按比例自付，丙类药全部自付。在首次计算药品报销的理算过程中，每家公司都会将自付部分和不合理用药金额剔除。但是，在第二、三方理算时，由于没有统一的标准，各自按照其公司的规定作业，如果对于已经扣除过的自费药进行第二次扣除，对于参保人就显得极其不合理。此情形下，理赔人员与客户的纠纷必然爆发无疑。

　　2．自费药品范围存在争议

　　目前，在理赔的过程中，不同保险公司的药品目录范围各异，甚至在同一家公司的各级机构之间都有所不同。虽然要根据当地的情况因地制宜，但这样的混乱标准必然不可能给参保人员带来最大的利益。另外，条款中约定的报销药品是“合理的、必须的”用药，那么什么才算是“合理的”标准，怎样的用药才是“必须的”，医生是否最具有发言权？参保人员、理赔人员各持观点。既不能“惜赔”也不能“滥赔”，难以确保公平。

　　（二）与理赔相关的外部环境有所欠缺

　　1.对健康教育不够重视

　　人们购买健康保险的普遍心理是出险后能够从中得到高比例的补偿。发生了意外、疾病，并且得到了理赔款，参保人的心理才会感觉平衡。其实这种心态违背了健康险的真正意图。只有引导参保人重视其健康状况，自觉、有效地去防范风险，才能提高人群的健康水平。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》）中指出：把维护人民健康权益放在第一位，注重预防、治疗、康复三者的结合。健康教育是健康保险公司的责任，而在实务中，健康知识教育和健康评估还是停留在表面，并没有真正深入到参保人员当中，不能使其认识和关注自己健康状况，故不能对其健康的改善带来实质性的效果。

　　2.医院在某些方面不能给予支持

　　医院与保险公司之间应该是合作关系，医生对于用药方面具有权威性。可是由于种种原因，医生对于保险公司的调查和疑问不给予配合和帮助，拒绝回答参保人员的一些用药情况以及药品的价格问题。这使得保险公司处于被动的地位：对于诊疗方面不能和医院一样专业，对一些药品的性能不甚了解，不能清楚地知道参保人员的治疗是否合理，用药是否在医保范围内。于是，在理算的过程中，一方面要保证客户的最大利益，另一方面又要维护公司的正当利益，要赔得有理有据就显得十分困难。

　　二、导致理赔工作存在问题的根源分析

　　（一）健康险理赔准则较难形成的根源分析

　　1.药品报销范围不统一

　　以河南省为例，医保统一使用的是河南省劳动和社会保障厅2005年省直版的《河南省基本医疗保险和工伤目录及诊疗项目》，许多药品有待及时更新，而且各地市都根据本地的实际情况制定出自己的医疗保险操作方案和目录，如驻马店市城镇职工医疗保险处出版的《医疗保险操作指南》。虽然要使客户的利益实现最大化，省医保的报销比例整体来讲比地市的高些，但参保人员看不到省医保的范围，只能拿到当地的目录，于是，在省级理算过程中就出现了一些问题：如果按照省医保目录，自费药和诊疗比例的剔除就和当地的具体操作有出入，那么即使是为客户着想，客户还是觉得赔款明细无据可依。

　　2.大医院的强势地位

　　与国外一些地区的医疗保健市场大有不同的是，我国大部分医院都是公立的，保险公司和医院合作的谈判过程中，医院更加强势，更有决策权。与商业保险公司合作不是医疗机构的义务，这就给保险公司对治疗情况的调查带来了困难。

　　（二）健康管理和承保制度不健全导致理赔难

　　1．健康体检的作用不能充分发挥

　　不仅是在承保时体检出现了问题，而且在做完了一次健康体检之后，健康管理的计划也不能很好地执行。健管大夫对进入慢病管理的人群的生活习惯给出指导性建议，并进行定期复诊，制定健康计划书，开出合理的膳食处方和运动处方。这些工作都可以做得很好，但是，健康管理往往就停滞在这个阶段，至于参保人员是否能够按照健康处方自我执行，后期的追踪和落实工作就十分欠缺了。于是，健康管理计划不能达到预期的实施效果。

　　2.承保口把关不严格

　　对于没有如实告知的被保险人，核保人员有义务尽快地核实清楚，不然就会给理赔工作带来不小的麻烦。“3.15”前夕，某公司理赔人员就遇到这样的纠纷：一个被保险人申请理赔，病历上显示的住院日期刚好是投保前一天的时间。当事人称不知道有人为自己购买了保险，虽然由于不以死亡为保险责任的合同不须被保险人亲笔签名，本人不知情还情有可原，但是，这个先出险后投保的“倒签单”行为居然顺理成章地发生了。被保险人就可以反问理赔人员为什么此种情况下也可以正常承保，于是，问题就暴露在理赔环节。

　　三、打造顺畅理赔工作的出路

　　（一）严格制度、专业理赔

　　1.药品、诊疗范围的统一

　　《意见》中已经提到，按照防治必须、安全有效、价格合理等原则，中央政府统一制定和发布国家基本药物目录。这就对目录的制定、医生用药提出了很高的要求。笔者认为，第一，在制定的过程中，相关部门可以对自费药扣除规定再明确一些、具体些，以减少理赔过程中所产生的纠纷。第二，随着科技的日益发展，新药在不断的增加，这就要求目录及时吸纳新药，以给参保人员提供更全面的保障和服务。此外，理算过程中，住院定额（津贴）等类似险种，是按照住院天数来计算应赔付的保险金额。所以在住院天数的计算方法上，健康保险公司也要和医院保持一致，避免不必要的纠纷。

　　2．建立专业化理赔模式

　　建立有特色的健康险运作管理机制，就要认真研究健康险与人寿、财产保险显著不同的特点，探讨建立适合我国国情的运营办法。在某家保险公司揭牌仪式上，保监会主席吴定富表示，从我国实际和国际经验看，发展专业化健康保险是迅速缩短差距，实现我国商业健康保险跨越式发展的必由之路。健康险公司不仅应该提供事后补偿，还要为客户提供健康咨询、健康维护、就诊管理和诊疗等个性化的健康服务。其目的在于改善客户健康状况，突出专业化品牌效应和资源优势，有助于健康险公司降低赔付率和产品价格，增强竞争力。要打造全员健康管理队伍，为所有客户提供不同于其他商业保险的健康定向支持，利用特有的健康通讯、健康讲座、短信提示、个性化体检套餐等产品来满足不同人群的特殊需求。

　　（二）加强客户服务部门之间的有效合作

　　1.加强理赔和健康管理的融合

　　健康险公司为参保人员提供更高的医疗保障，核心还是为了人群的健康。要更好的为人群健康提供服务，就要积极配合新一轮的医药卫生体制改革，大力支持公共卫生服务体系的建设，倡导文明的健康方式，促进合理营养，提高人群的健康意识和自我保健能力。

　　健康保险的初衷是“治未病之人”，目的在于以防病为主，实施因体施保，给客户以差异性的健康管理建议，使其始终保持健康状态。理赔并非其最好的结果，它属于事后补救，是减灾防险的一面镜子，力求发现问题，可以减少客户以后的损失。健康保险的两个职能是健康管理和健康保障，在服务过程中，应该更加注重的是健康管理知识的宣导，这就需要理赔人员具有良好的健管意识，协助健管人员预防未然，以防代赔，帮助更多的人管理好身心健康。

　　2.加强理赔、业务人员和客户的三方交流

　　理赔服务是业务增长的坚强后盾，不规范的展业行为会给理赔造成很大的麻烦。其中，对如实告知条款不重视是比较突出的问题。比如既往史的告知，在健康险中是衡量能否正常承保尤其重要的条件。这就需要参保人更加明确其可以享受的权利和应该履行的义务。在每年的“3.15”前后，各家保险公司都会开展一系列的活动来回馈消费者。但是，往往咨询服务只能在每年的3月15日。笔者在某市的一条街道上看到一个不大的门面，是专门为那些已购买保险和需要购买保险的人提供咨询服务的。可遗憾的是，笔者在一周四次不同的时间点，从没有看到这个小店开门营业。少数的几家公司在特定节日就设立了了社区门店，为特定人群开展针对性服务。要建立这种长效的服务机制，必定会使公司增加开销，比如要投入更多的人力。但是，既然有这种服务理念，设置了这个的服务点，就应该让它长期、充分地发挥作用。目前，保险产品的销售行为正在逐渐规范，这样的咨询服务，对于代理人的转型，未必不是一个很好的模式：首先，保险代理人是流动性很高的职业，如果束缚不严格，就会出现类似“行骗”的行为发生，出现“孤儿单”的例子屡见不鲜，这样的服务点可以提高客户对保险机构的信任，使其对保险的排斥会减少很多，客户不会对某单一的保险推销员产生行骗嫌疑；第二，健康险公司如果能够多创办正规的服务点，第一时间提供专业的健康险咨询服务，帮助参保人了解保险公司的责任范围，那么既传播了健康保健知识，又培训了索赔知识，不仅方便了客户，对保险产品的营销也是很有帮助的。

　　（三）加强健康险公司与基层医疗服务机构之间的合作

　　1．第三方健康管理

　　这里所指的第三方，是保险人自己或委托第三方将保险人筹集的保险资金和提供医疗服务相结合的方法，是对健康服务的成本、对象和质量进行有效控制的实施过程[3]，是有别于医院和保险公司之外的由保险公司委托的第三家保险医疗机构。为什么倡导第三方健康管理呢？一是健康险有其自身的特点。它的作用主要是对疾病或意外医疗导致的费用承担补偿责任。从这种意义上来讲，更易发生道德风险。二是合理用药需要公正地判断。这是在理赔过程中最容易产生纠纷的原因之一。由于追求的利益不同，医生、参保人员和理赔人员对治疗的合理性判断是不同的。三是能够确保体检的有效性。所以需要一个专门的、相对独立的机构，来对特殊的疾病进行更加专业地检查，以保证对参保人群的准确核查。与公立医院合作，要想达到保险公司和医院的力量相对平等是很难。所以，是否可以尝试“医、保分家”，建立第三方医疗服务提供机构，对保险公司，对被保险人，对健康险市场的健康发展，都具有非常重大的意义。

　　2．加强与一级医院的合作，健全医疗合作网络建设

　　“新医改”正在紧锣密鼓地实施，《意见》中深化医药卫生体制改革的指导思想之一是：实行赢利性和非盈利性分开，强化政府责任和投入，坚持非盈利性机构为主体，公立医疗机构为主导，同时完善公立医院的补偿机制，落实政府补助政策。如果医院都吃“公家粮”，那么保险公司与城镇大医院的合作关系恐怕要雪上加霜，他们可能会更加不注重对投保客户的医疗服务质量。《意见》中还指出，要大力发展农村医疗卫生服务体系。于是，我们的目光不妨转向广大的一级医院，扩展业务合作范围，通过审核，将现排除在定点医院外的二级甲等以下医院也纳入定点和推荐医院。这样，保险公司既可以避免承担大医院较高的医疗费用，又可以和医院协商，设计一些个性化的服务项目。

　　新医改《意见》中特别指出，要加快建设医疗保障体系，积极发展商业健康保险。我国的消费者开始意识到了健康险的价值，这些对于健康险市场的发展是很有利的。健康险正处于起步阶段，理赔工作也在摸索前进，只有在案件中不断积累经验，才能进一步完善系统。