[摘要]基本医疗保险试行办法规定，住院报销有一定起付标准及报销比例。住院实际发生费用中，出院结算时需自己个人负担一些特别费用。

　　社会医疗保险有关规定及报销举例

　　我在保险业务实践中，建议客户参保商业保险中的普通医疗保险时，客户经常都说：我有社保可以报销的，不需要了。实际上，如果真的住院，社会医疗保险可以报销的项目和额度是有限的。

　　在此我建议朋友们可以先来了解一下社保到底可以帮到我们什么，万一发生事情，社保究竟可以报销多少，这样再决定是否考虑商业保险作补充。以下是我自己原来从事企业社保管理工作和这几年从事保险业务工作对社保和商保所作的了解，望能对朋友们更深入地认识社保和商保有所帮助。

　　一、根据《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》规定，目前城镇职工住院报销的起付标准及报销比例如下（通过企业参加医保及广州市本地户口人员以灵活就业方式参加医保，都属于“城镇职工基本医疗保险”）：

　　在职职工:

　　定点医疗机构等级

　　目前起付线

　　起付线以上报销比例

　　一级

　　500

　　90.0%

　　二级

　　1000

　　85.0%

　　三级

　　2000

　　80.0%

　　且规定：有下列情形之一的，参保人员就医所发生的医疗费用，医疗保险金不予支付：

　　（一）自杀、自残的（精神病除外）；

　　（二）斗殴、酗酒、吸毒及因犯罪或者治安违法行为所致伤病的；

　　（三）交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人承担医疗费赔偿责任的部分；

　　（四）未经批准在非定点医疗机构就医或者在非定点零售药店购药、配药的；

　　（五）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的;

　　（六）属于工伤保险或者生育保险支付范围的；

　　（七）按有关规定不予支付的情形。

　　二、住院实际发生费用中，出院结算时需自己个人负担的费用有：

　　（1）自费费用

　　（2）部分自付费用（即医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内，规定由参保人先自付部份比例的费用）

　　（3）起付标准以下费用（如中山一院、二院、三院，广州医学院附属一院，省人民医院，广州红十字会医院等三级医院的起付标准为2000元，客户住院发生医保范围费用未超过2000元的部分都由个人自己负责）

　　（4）共付段自付费用

　　（5）超过重大疾病医疗补助最高支付限额部分的费用（上年度本市职工年均工资的4倍）。

　　举例说明：

　　张三参保了友邦保险的“安益（附加添益）意外伤害保险”计划，合同生效90天后，张三因病在中山三院（三级）住院治疗，做了一个手术，住院8天，总费用10000元，其中自费费用500元，部分自付费用600元，起付线2000元。

　　出院结算时，医保支付：（总费用-自费费用-部分自付费用-起付线）*报销比例

　　=（10000-500-600-2000）*80%=5520元。

　　余4480元费用由张三自己个人支付。

　　出院后张三就自己支付的4480元向友邦保险提出理赔申请，友邦保险经审核，剔除某些自费费用200元后，报销剩余费用4280元，另给付住院床位补贴：50元/天*8天=400元。

　　张三此次住院，医保报销5520元，保险公司赔付（4280+400）=4680元，张三共获得医保和商保报销：10200元。

　　[广州友邦保险程加弟http://quick.xiangrikui.com/blog/161533.html]