关于印发《汕头市城镇居民基本医疗保险实施细则》的通知

　　汕劳社[2008]95号

　　市直各有关单位，各区（县）劳动保障局：

　　根据《汕头市城镇居民基本医疗保险暂行规定》（汕府[2008]84号）的有关规定，我局制定了《汕头市城镇居民基本医疗保险实施细则》，现印发给你们，请遵照执行。

　　汕头市劳动和社会保障局

　　二〇〇八年六月二十五日

　　汕头市城镇居民基本医疗保险实施细则

　　第一条根据《汕头市城镇居民基本医疗保险暂行规定》（汕府[2008]84号），制定本实施细则。

　　第二条参加城镇居民基本医疗保险（下称居民医疗保险）的人员（下称参保人）不得同时参加城镇职工基本医疗保险、城镇灵活就业人员基本医疗保险、公费医疗和新型农村合作医疗。

　　第三条符合居民医疗保险参保条件的城镇居民，应于缴费期内办理参保缴费手续，并于6月10日前一次性缴纳下一社保年度（当年7月1日至次年6月30日）的居民医疗保险费。超过期限的，本年度不再受理，下一年度再办理参保缴费手续。

　　每年的1月1日至6月10日为办理下一社保年度参保缴费的缴费期。

　　第四条下列人员在每年的6月11日至12月31日也可以办理参保手续，但必须在办理参保手续后10日内，一次性缴纳本社保年度剩余月份的居民医疗保险费。

　　（一）2008年6月15日至2009年12月31日期间办理参保手续的；

　　（二）新生婴儿以及新入户本市的城镇居民，办理了入户手续后3个月内的；

　　（三）参加城镇职工基本医疗保险、灵活就业人员基本医疗保险的人员在失业后，已终止享受原有医疗保险待遇3个月内的；

　　（四）征地后转为城镇居民的被征地农民，办理了转户手续后3个月内的。

　　第五条城镇居民应以家庭（每一户口簿视为一个家庭）为单位（下称参保单位）到户籍所在地街道（镇）劳动保障事务所办理参保登记手续。由街道（镇）劳动保障事务所对参保人资料进行审核和登记，并出具缴费通知书，参保单位持通知书到指定的银行缴纳居民医疗保险费。

　　参保单位缴纳居民医疗保险费30日后凭缴费单据到街道（镇）劳动保障事务所领取参保凭证。

　　参保凭证由市社会保险经办机构统一印制。

　　参保单位内符合《汕头市城镇居民基本医疗保险暂行规定》规定条件的人员必须同时参保。

　　连续参加居民医疗保险的人员在新年度不需重新办理参保登记手续，缴纳当年居民医疗保险费后，其居民医疗保险关系自动延续；需变更参保资料或停止参加居民医疗保险的，由参保单位到原所属街道（镇）劳动保障事务所办理手续。

　　第六条参保人属我市机关、企业、事业等单位集体户口的，以所在单位作为参保单位，到所在地街道（镇）劳动保障事务所办理参保手续。

　　第七条办理参保手续需提供如下资料：

　　（一）城镇居民户口簿、身份证原件及复印件各1份（未办理身份证的提交居民户口簿即可）；

　　（二）一寸照片2张。

　　（三）领取城镇居民最低生活保障金的居民，需提供区（县）民政部门出具的《最低生活保障金领取证》原件和复印件各1份；

　　（四）重度残疾人需提供市残联核发的《残疾人证》原件和复印件各1份；

　　（五）低收入家庭60周岁（含60周岁）以上人员，需提供区（县）民政部门出具的证明材料1份；

　　（六）18周岁以上全日制中学、大中专学校、技工学校学生需提供就读学校证明、学生证原件和复印件1份；

　　（七）属社会福利机构抚养的孤儿残童及社会孤儿的，需提供市或区（县）民政部门出具的《儿童福利证》原件和复印件1份；

　　（八）原参加城镇职工基本医疗保险、灵活就业人员基本医疗保险人员需提供社会保险经办机构出具的终止享受待遇时间的证明材料。

　　第八条参保人年龄计算的截止时间为缴费当年的6月30日。

　　第九条参保人资料发生变更（如户口迁移等），应于变更后30日内，持有关资料到所属街道（镇）劳动保障事务所办理变更手续。原缴纳的居民医疗保险费不予退回。

　　第十条街道（镇）劳动保障事务所应逐月将参保人增、减员等资料报所属区（县）社会保险经办机构。

　　第十一条各区（县）社会保险经办机构应审核各街道（镇）劳动保障事务所上报的资料，校对银行提供的缴费记录，并于每年7月20日前向所属区（县）财政部门申请定额补助资金和困难居民资助资金。

　　第十二条市社会保险经办机构应对全市参保人员缴费等情况进行复核，并于每年7月31日前向市财政部门申请中央、省和市财政应拨的定额补助资金和困难居民资助资金。

　　第十三条居民缴纳的医疗保险费和财政拨付的各项补助资金等构成居民医疗保险基金。居民医疗保险基金全部存入市财政专户，用于支付参保人的医疗保险待遇。

　　第十四条中央、省和市、区（县）财政在参保人缴费的基础上，对每一参保人进行补助，补助资金直接划入居民医疗保险基金财政专户。

　　第十五条参保人在缴费期内办理参保缴费手续，并一次性缴纳一个社保年度居民医疗保险费的，从缴费当年的7月1日起享受居民医疗保险待遇。

　　第十六条符合本实施细则第四条规定的参保人，从缴费的次月1日起享受居民医疗保险待遇。

　　第十七条市劳动保障部门参照我市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理的规定，确定居民医疗保险定点医疗机构，并向社会公布，供参保人选择就医。

　　第十八条参保人到定点医疗机构住院时，应主动出示参保凭证，未带参保凭证的，必须在办理住院手续的3日内向定点医疗机构补交，供定点医疗机构确认身份。

　　第十九条定点医疗机构应认真审核参保凭证，确认参保人身份。符合条件的，给予办理医疗费用记帐手续。参保人住院时，定点医疗机构给参保人使用自费药品、自费诊疗项目等不属于居民医疗保险基金支付范围的，必须向参保人或其亲属说明，征得同意并签名确认后方可使用。

　　第二十条参保人符合计划生育政策规定生育或终止妊娠住院的，须向定点医疗机构提供计划生育部门出具的计生证明原件和复印件1份，定点医疗机构才给予办理医疗费用记帐手续。定点医疗机构向社会保险经办机构结算医疗费用时，应将计生证明复印件附上。

　　第二十一条参保人出院时，定点医疗机构收取应由参保人支付的费用；属居民医疗保险基金支付的费用，由定点医疗机构向社会保险经办机构结算。定点医疗机构应将医疗费用结算单据交由参保人或其亲属签名确认，作为向社会保险经办机构申报费用结算的依据。

　　第二十二条定点医疗机构与社会保险经办机构结算居民医疗费用时，实行定额结算为主的结算方式。结算办法参照我市城镇职工基本医疗保险的规定执行，具体办法另行制定。

　　第二十三条参保人住院时，根据医疗机构级别支付不同的起付标准费用。起付标准与城镇职工基本医疗保险的标准一致。具体为：

　　三级医疗机构1000元；二级医疗机构500元；一级医疗机构300元。在市外非本人选定的医疗机构住院的为1000元。

　　参保人减免起付标准的条件与城镇职工基本医疗保险的规定相同。

　　居民医疗保险起付标准与城镇职工基本医疗保险起付标准同步调整。

　　第二十四条参保人因病情需要转往市外医疗机构住院的，参照我市城镇职工基本医疗保险转诊有关规定办理手续。

　　第二十五条参保人在我市以外地方居住（国外、港澳台除外）一年以上的，可办理常住异地手续。办理程序如下：

　　（一）参保单位到街道（镇）劳动保障事务所领取申请表；

　　（二）选择1-3家当地城镇职工基本医疗保险定点医疗机构作为本人的定点医院。当地没有城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的，可选择公立医院；

　　（三）持申请表和常住异地的有关证明材料到所属街道（镇）劳动保障事务所办理备案手续；

　　（四）街道劳动保障事务所备案后，将资料录入居民医疗保险信息管理系统。

　　第二十六条参保人因急诊在本市以外地方住院治疗的，必须在入院7日内书面告知所属街道（镇）劳动保障事务所备案，其发生的医疗费用才能由医疗保险基金支付。

　　街道（镇）劳动保障事务所应及时将备案情况录入居民医疗保险信息管理系统，并保存参保单位的备案资料。

　　第二十七条参保人用现金垫支住院医疗费用的，应当于出院之日起6个月内，带齐如下资料到所属区（县）社会保险经办机构办理报销手续。参保人也可以委托所属街道（镇）劳动保障事务所办理。

　　（一）参保凭证；

　　（二）收费单据和医疗费用明细清单；

　　（三）办理异地定居或常住异地手续的，需提供街道（镇）劳动保障事务所备案的材料。

　　（四）参保人属于生育和终止妊娠的，需提供计划生育部门出具的计生证明原件和复印件1份。

　　第二十八条参保人患门诊特定病种疾病（包括慢性肾功能衰竭，恶性肿瘤，肾脏、肝脏、骨髓移植术后抗排异反应治疗）的，其门诊就医的基本医疗费用，按照50%的比例给予报销。

　　门诊特定病种鉴定办法、起付标准、基本医疗费用申报限额、报销办法参照《汕头市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种管理办法》（汕府[2007]172号）有关规定执行，统筹基金支付门诊特定病种医疗费用一并计算在统筹基金最高支付限额内。

　　参保人申请门诊特定病种鉴定的，其申请资料由街道（镇）劳动保障事务所初审后，上报市劳动保障部门统一鉴定。

　　第二十九条居民医疗保险基金支付参保人就医的诊疗服务项目、医疗服务设施费用的范围，参照我市城镇职工基本医疗保险有关规定执行，超过我市规定的城镇职工基本医疗保险诊疗服务项目、医疗服务设施范围和标准以外的费用，居民医疗保险基金不予支付。符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院诊疗项目，参照本市企业职工生育保险医疗费支付范围执行。

　　居民医疗保险用药范围按照《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2004年版）和省劳动保障厅《转发关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》（粤劳社发〔2007〕17号）执行。超过范围的费用居民医疗保险基金不予支付。

　　第三十条参保人应自觉遵守居民医疗保险规定，不得冒名就医，不得伪造、涂改疾病诊断证明、医疗费用清单等就医有关资料以骗取居民医疗保险基金。参保人利用非法手段骗取居民医疗保险基金的，由社会保险机构予以追回；涉嫌犯罪的，移交司法机关依法追究其刑事责任。

　　第三十一条定点医疗机构应遵守居民医疗保险有关规定，遵守医疗诊疗常规，做到合理检查、合理治疗、合理用药。定点医疗机构违反规定，造成居民医疗保险基金增加支出的，由社会保险经办机构追回多支出的基金；情节严重的，由市劳动保障部门暂停或取消其定点医疗机构资格；涉嫌犯罪的，移交司法机关依法追究其刑事责任。

　　第三十二条劳动保障部门、社会保险经办机构工作人员违反有关规定，挪用居民医疗保险基金的，随意拖欠、减少或增加居民医疗保险待遇费用的，由其上级主管部门责令改正，对主管人员或直接责任人员给予行政处分；涉嫌犯罪的，移交司法机关依法追究其刑事责任。

　　第三十三条本实施细则由市劳动保障部门负责解释。

　　第三十四条本实施细则自2008年7月16日起执行。