1、医疗保险制度市级统筹的变化：

　　（1）定点医疗机构全市统一，参保人自由选择，医疗机构一旦确定为江门市定点医疗机构，五邑地区参保人可根据病情的需要，自行选择江门市定点医疗机构就医，不必再办理异地就医申请手续，并享受制度规定的、统一基本医疗保险待遇。（如：鹤山市参保人，不管是城乡医保还是职工医保，都可以在江门红十字会医院办理入院，在出院时，可通过实时结算有关医疗费用）；

　　（2）医疗费用按属地原则采取实时结算，（如：新会参保人在市中心医院护院，出院，由市社保局与市中心医院实时结算医疗费用，新会社保局无需与市中心医院结算）；

　　2、医疗待遇标准调整

　　（1）城乡医保：住院医疗费用的年度累计最高支付限额为8万，特定病重门诊的病种范围为12种，年最高使用额达9600元，患者有两个或两个以上特定病种的，取较高病种使用定额并增加1200元；普通门诊统筹，每人每年累计最高支付限额为50元，当年累计未达到最高支付限额，不能结转下年使用，必须要签订协议，不签订协议不能享受门诊实时报销。

　　（2）职工医保：住院医疗费用的年度累计最高支付限额为30万（包含基本医疗和补充医疗补助），特定病种门诊的病种范围为20种。患者单个特定病种，每人每月累计最高支付限额为费用350元，患有两个或两个以上特定病种，每人每月累计最高支付限额为范围内费用500元；建立普通门诊统筹制度，每人每月累计最高支付限额为25元（年度最高支付限额为300元），当年累计未达到最高支付限额，可结转下月使用，但不能跨年度使用，必须要签订协议，不签订协议不能享受门诊实时报销。

　　3、城乡医保门诊定点机构只能为基层卫生服务机构（是指经批准的社区卫生服务定点服务机构）；职工医保门诊定点机构可以为其他定点医疗机构。

　　4、调整社保年度：原每年7月1日至下年的6月30日为一个社保年度，调整为一个自然年度：每年的1月1日至12月31日。

　　5、调整普通住院基金支付比例：普通住院基金支付比例由原按分段计算办法，调整为按医疗机构级别对应不同支付比例的计算方法。

　　医疗机构级别

　　起付线

　　基金支付比例

　　基层卫生服务定点机构和一级定点医疗机构

　　500

　　在职：85%，退休：90%

　　二级定点医疗机构

　　600

　　在职：80%，退休：85%

　　三级定点医疗机构

　　900

　　在职：75%，退休：80%

　　非定点医疗机构

　　1000

　　在职：70%/40%，退休：75%/45%

　　6、城乡医保住院起付标准和支付比例

　　种类

　　基层卫生服务定点机构

　　一级定点医疗机构

　　二级定点医疗机构

　　三级定点医疗机构

　　非定点医疗机构

　　起付标准

　　200

　　400

　　600

　　700

　　900

　　支付比例

　　70％

　　65％

　　55％

　　40％

　　35％

　　7、特定门诊病种

　　（1）城乡医保特定门诊范围：高血压病（Ⅱ期以上）、肝硬化（失代偿期）、慢性肾功能不全（尿毒症期）、糖尿病、恶性肿瘤（放疗、化疗）、珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）、再生障碍贫血、精神分裂症、系统性红斑狼疮、肺结核活动期间、小儿脑性瘫痪（含0-3岁精神运动发育迟缓儿童）、类风湿关节炎，共12个病种。

　　报销待遇：本市基层卫生服务定点医疗机构支付比例为60％，其他定点医疗机构为40％，非定点医疗机构支付比例为30％，以上所列特定病种中，慢性肾功能不全（尿毒症期）、恶性肿瘤（放疗、化疗），年使用定额为9600元，其他病种为3600元，患者两个或两个以上特定病种的，取较高病种年使用定额并增加1200元

　　（2）职工特定门诊范围：恶性肿瘤（放疗、化疗期间）、慢性肾功能不全（需透析）、器官移植抗排异、高血压Ⅱ以上、冠心病、肝硬化（失代偿期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型、活动期）、慢性阻塞性肺气肿、类风湿关节炎、糖尿病、帕金森、精神病、癫痫、脑血管疾病后遗症（脑梗塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤（非放疗、化疗期间）、慢性肾功能不全（不需透析）、珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）、再生障碍性贫血、肺蛋白核活动期间，共20种，患者单个特定病种，每人每月累计最高支付限额为费用350元，患有两个或两个以上特定病种，每人每月累计最高支付限额为范围内费用500元。