买了保险为什么得不到理赔？买了重大疾病保险，患了“大病”做了手术却得不到相应的理赔——市民张先生最近碰到了这么一件令人恼火的事，而该保险公司却认为自己并没有责任。那么问题究竟出在哪里呢？最近经常见到媒体的类似报道，到底问题出现在那里，保户在投保时应该注意哪些问题，就张先生遇到的问题值得我们去思考！

　　2000年5月，张先生在某保险公司投保“重大疾病保险”，保额5万元。2003年9月张先生因患有“冠心病”去北京某医院做了手术治疗，前后共花去三万余元。出院后张先生拿着保单及医院证明来到了保险公司申请理赔。但令张先生始料不及的是，保险公司竟然拒绝理赔，理由是郭先生所做的手术不在理赔范围内，因为他做的是“冠状动脉支架介入术”而非保险合同中规定的“冠状动脉搭桥术”。

　　同一种疾病，难道仅仅因为治疗方法不同，在理赔问题上竟有如此大的差别吗？这一点不仅张先生想不通，恐怕很多投保人都想不通。原来，张先生购买的此款重大疾病保险，合同中关于冠心病的保险责任一栏写得明明白白：被保险人必须是做冠状动脉搭桥术才符合理赔要求。而当初买保险时郭先生并不了解这一点，在张先生看来，既然保的是冠心病，那么只要是因为冠心病造成的一切医疗费用，保险公司都应予以赔偿，而且治疗方法是由医生随意选择的，病人没有主动权及选择权。

　　保险公司则认为：保险理赔当然要以合同也就是保单中条款的规定为依据，而保险条款的订立又是以风险为依据的，在冠心病的治疗方法中，冠状动脉搭桥术的风险较大，所以保险条款订立时，仅包括了“冠状动脉搭桥术”的保险责任，其他的治疗方法自然不在理赔之列。

　　在这里我们首先了解一下冠心病的治疗，目前在我国冠心病大致可通过三种方法进行治疗，即药物保守治疗、支架介入术(PTCA+支架)和冠状动脉搭桥术(CABG)。

　　目前冠心病的治疗方式：冠状动脉搭桥术支架介入术药物治疗

　　（1）药物治疗是最基本的治疗，任何病人一旦确诊，药物治疗要终身维持。通过药物使心脏血管扩张，达到缓解症状的目的。药物治疗的适应症：适合于无症状或心绞痛Ⅰ、Ⅱ级且无大面积心肌缺血证据者以及二级分支病变＜50％者；但当药物治疗效果欠佳或无效时应尽早做冠脉造影，对冠脉病变作出详细的评价，然后根据病人的冠脉病变情况，结合病人的经济状况决定是否选择介入治疗和/或搭桥手术。

　　（2）支架介入术：通常所说的经皮冠脉介入治疗（PCI），指在X线透视下，用造影剂使心脏的血管显影，以判断其病变情况，据此决定治疗方案（球囊扩张或支架成形术）。介入治疗创伤小、恢复快，能迅速解决冠状动脉狭窄，缓解心肌缺血，改善生活质量，缺点是花费大、部分病人不适合做介入治疗、部分病人会出现扩开的血管再次出现狭窄。介入治疗适应症：适用于中等范围以上心肌缺血或有存活心肌证据者，急性冠脉综合征者。

　　（3）冠状动脉搭桥术(CABG)：通过搭桥手术使血流绕过血管病变处，以改善心脏供血，搭桥手术效果可靠，费用在5万元以内，但需开胸手术，创伤较大，恢复时间较长。外科手术治疗适应症：适用于左心室射血分数＜40％的多支病变、b.PCI不能完全血管重建者，c、顽固反复的心绞痛发作；d冠脉主要分支中至少有一支近端血管腔狭窄>70%；远端血管直径≥1.0毫米；2、3支管腔狭窄>50%，EF≥0.3；e、左冠状动脉主干管腔狭窄>50%；4、PTCA治疗后狭窄复发者；f急性心肌梗塞6小时之内；g.心梗并发症，如室壁瘤形成、室间隔穿孔、二尖瓣乳头肌断裂或功能失调；h.PTCA手术意外，需急诊CABG；i.TCA术后症状再次出现，不能再次行PTCA者。

　　冠状动脉搭桥手术的远期效果在冠心病治疗中是最好的，采用乳内动脉、桡动脉等搭桥，10年通畅率在90％以上；即使采用大隐静脉等搭桥5年通畅率也在80％左右。在美国，每年CABG手术例数在几十万例以上，而在我国，由于心脏外科起步较晚、患者存在惧怕手术的心理、以及一些内科临床医师对手术的也不理解、治疗费用较高（一般在5万元人民币左右，相当于植入2个冠脉支架的费用）等原因，每年CABG的手术例数不到5000例，并且都集中在北京、上海等医疗水平相对高的地区，在全国的普遍推广尚需进一步努力。但因其是开胸手术，手术创面大，风险也较其他治疗方法大。而中国自一九八四年开展冠心病介入疗法以来，发展迅速。九九年完成八千例，二000年完成一万两千例，二00一年完成一万六千例，去年完成二万五千多例。

　　心脏病介入疗法是指在X-线透视下，通过导管等特殊器材进入人体心脏和大血管、肾血管、脑血管内治疗心血管病的一种方法，因仅需局部麻醉，操作简便，不需开胸手术和全身麻醉，且患者痛苦孝风险小手术后恢复快，其应用日益广泛。然而由于介入治疗花费较高，技术要求较冠状动脉搭桥术相对较低，如果使用不当，会给患者及其家庭和所在单位造成惊人的经济损失。据专家介绍，自上个世纪90年代以来，心脏病的诊断和治疗手段发展迅速，尤其是冠心病介入治疗等高新技术发展更快。先进的医疗技术确实给心脏病患者带来了更多的生存机会，使急性心脏病的死亡率从原先的15%降到7.5%。与此同时，也带来了高额医疗费用，一个心血管支架就是1．8万元，如果一个患者用上3根支架，加上球囊扩张、血管造影等费用，整个治疗费就需要八九万元。

　　可观的医疗费用如果用在“刀口”上，当然是值得的，如果不是“对症治疗”，患者就可能花冤枉钱，且对身体没有任何好处。然而，令人忧虑的是，目前心脏病介入治疗中的确存在着新技术“滥用”的问题，主要表现为治疗“不对症”或检查“不必要”。心血管支架也不是不问“青红皂白”就可以放的，血管放支架后，3—6个月内再狭窄的发生率为20%，如果不是很必要，患者的钱就等于扔下水，苦也白吃了，而且几万块钱的花费对一般的家庭或单位来说，都不是一个小数。此外，有的医院和医生盲目追求心脏介入手术的数量，对手术质量的提高也很不利。因此，心脏介入治疗迫切需要规范。可见究竟冠心病患者该用哪种治疗方法，主治医师应根据其病情向患者提出最佳方案，并不像张先生说的那样可以随意选择治疗方法。当然，随着医院的市场化，少数医院为追求经济利益，对于一些完全能够药物治疗控制病情的病人，进行介入治疗。

　　从条款设计考虑，重疾条款将“冠状动脉搭桥术”作为重疾标准,而不是将“冠心病”作为重疾标准，是因为保险公司可以承担的风险是每年约5000例“冠状动脉搭桥术”，而不是每年约25000例的“支架介入术”，更不是每年约10万多例的“冠心病”患者。另外，冠状动脉搭桥术为开胸手术，手术创面大，风险也较其他治疗方法大，花费较大。

　　因此保险公司在处理此类案件时，对于进行了冠状动脉搭桥手术的保户，按照条款约定承担重大疾病保险责任。而对于冠心病的治疗，采用了药物治疗或者支架介入术（PTCA）治疗手段的，超出了合同条款的定价数据范畴，按未达到给付条件处理。

　　从张先生的案例我们可以看出，在购买保险的时候，必须首先要看清楚保险条款中的每项规定，以免将来发生纠纷。当然，保险公司的业务员在推销保险时，也应该尽义务向客户解释清楚相关条款。可喜的是，新《保险法》131条中明确规定：“禁止欺骗保险人、投保人、被保险人或者受益人；隐瞒与保险合同有关的重要情况；阻碍投保人履行本法规定的如实告知义务，或者诱导其不履行本法规定的如实告知义务。”新法注重保户投保方的利益，除了严惩欺诈者外，还规定保险公司应当加强对保险代理人的培训和管理。有了这一系列的新举措，保户买保险将更加放心。