健康险保险金给付基础的多样性

　　人寿保险的给付通常根据保险合同规定为定额给付，所以也有“定额保险”之称。健康险则不同，其给付金额通常具有不确定性。总体看来依据保险合同的规定有三种不同的给付基础，即①定额基础（ValuedBasis），类似寿险的给付；②实际补偿基础（ReimbursementBasis）在最高限额之内依据实际发生的费用给付；③预付服务基础（PrepaidServiceBasis）是提供由保险组织直接支付住院、外科医生等医疗费用的服务。即使合同约定了不同的给付基础，在具体给付上仍有无法确定的因素，比如医疗费用被认为是一切合理的和必须的费用，但如何赔付可以有不同的掌握，这就只能依靠保险人曾经的赔付经验来进行理赔、给付。

　　因为不同险种在保险人履行保险金支付上遵循的原则不同，所以经常有人将健康险称作“集补偿性与给付性于一体的人身保险。”另外，对于健康险，被保险人可以进行多次索赔，而人寿保险只有在被保险人死亡或生存至满期时才可提出索赔。

　　此外，在医疗费用方面，为了避免处理赔款产生的费用超过赔款数额的现象发生，就产生了成本费用分摊问题。保险合同一般规定一个最高保险金额，保险人在此限额内支付被保险人所发生的费用，超出部分由被保险人自己承担。免赔额条款、比例给付条款也通常被采用。上述做法是出于这样一种认识，即认为自负费用的一定比例能够促使被保险人努力地恢复身体、使得病人不去肆意地使用没有必要的服务项目和医疗设备，防止道德危险的发生，控制保险公司的支出。

　　健康险具有补偿的特殊性

　　与人身保险的保险金通常具有的给付性质不同，在健康险中，保险人支付的保险金具有补偿性质。针对疾病和生育的保险事故的保险金给付，不是对被保险人的生命和身体的伤害进行补偿，而是对被保险人因为疾病或生育在医院医治所发生的医疗费用支出和由此引起的其他费用损失的补偿。

　　只有在发生由疾病或生育导致残废或死亡需要保险人承担保险责任时，保险金的支付才是给付性质。正由于健康险具有补偿性质，因此其在核算上与财产保险有许多共同之处，例如费率计算都以损失率为基础，年末未到期责任准备金一般都按当年保费收入的一定比例计提；保险金额的支付额取决于实际发生的费用或损失；存在重复保险问题，如被保险人同时向两家保险公司投保医疗保险，保险金额同为30000元，若被保险人因病花费10000元，若无特别约定，此人最多只能获得10000元的医疗费用补偿。

　　健康险确定保费的要素复杂

　　我们已经知道，人寿保险纯保费计算的三个基础率是预定死亡率、预定利息率和预定费用率。健康险因保险内容不同，所以保费确定上也略有区别。

　　首先，决定健康险费率的因素比人寿保险以及其他险种多，而且这些因素很难进行可靠、稳定的测量，主要包括：疾病发生率、残疾发生率、疾病持续时间、利息率、费用率、死亡率等因素。

　　其次，同其他险种一样，类似保单失效率、展业方式，承保习惯、理赔原则以及保险公司的主要经营目标等都影响着费率的高低。

　　第三，由于健康险承保内容的特殊，确定保费时对诸如医院的管理、医疗设备以及经济发展、地理环境等条件的依赖程度较大，这些方面的些许变化都会给保险人对未来的赔付的预测以较大的影响。总之，影响因素是多方面的，各个因素又不易完整而准确地预测，这都为健康险保费的确定带来一定的困难。