润物细无声。针对中国潜力巨大的健康险市场，TPA（ThirdPartyAdministrator，第三方管理公司）正在中国悄无声息的生长起来。

　　TPA发端于美国，是指独立的第三方机构，为保险公司开展的医疗保险计划提供医疗管理服务，目前已是发达国家健康险市场的重要组成部分。先行以TPA方式开拓中国市场，是一些外资机构进入中国健康险市场的快捷途径。

　　而另一方面，保险公司将关系到客户满意度的健康险服务外包给TPA，也面临着双方如何平衡权责利关系和进行规范性运作的问题。

　　TPA的“直付”模式

　　近日，中英人寿新推出的一款高端医疗险产品——尊荣岁月国际医疗保障计划，将目标锁定在国内和亚洲外派高端人士上。除了引人注目的高保费（每年保费从6000元到3万元）和高保额（最高可达300万元），尊荣岁月还提供一系列其他健康险产品罕见的保障范围和服务项目，而支撑这些保障和服务的一个关键因素是，中英人寿通过外方股东AVIVA遴选了一家TPA公司——中间带（北京）技术服务有限公司进行合作，其全资母公司是成立于马来西亚的Medilink-Global（Asia）PteLtd。

　　中英人寿行销支援部主管曲红蕾表示：“通过与中间带的合作，我们可以向高端客户提供国际医疗援助、直接付费和咨询服务，延伸我们的服务范围和理赔地域，突破了国内普通医疗险的定点医院局限，无论国内还是国外，客户都可以灵活选择医疗机构就医。”

　　此前，个人高端医疗险一直属于国内相对空白的领域。一方面，高端人士需要方便快捷的服务和全面的保障；另一方面，与这些服务和保障相对应的必然是天价的保费支出。

　　中英人寿的数据显示，中国这一人群约为2000万，而尊荣岁月属于一年一投保的产品，如果管控得当，将是比较可观的盈利型险种。

　　除了高保额和高报销比例（除一定的免赔额以及部分治疗手段有10%-20%的自付外，大部分可以全额报销）外，中间带提供的“直付式”医疗成为该险种的另一亮点。

　　曲红蕾介绍，投保该险种的客户可以在国内近百家、国外近3000家直付定点医疗机构就医，对于在保险责任范围内发生的相关费用，客户都可以享受医疗费用直付，而不用先行垫付，为客户节省了时间和精力，即使在出差或旅行中因突发情况需要治疗，也不用担心医疗费用的支付问题。

　　在中间带运营总监王伟看来，技术系统和医疗资源是中间带赖以生存的两大砝码，这其中包括高端人士认可的三级甲等医院特需医疗部和几大重点城市的私立医院合作关系，还包括能够实时进行数据查询和分析、支持直接付费的管理系统，而这两大方面是为保险公司和高端客户提供服务的关键因素。

　　TPA定位

　　其实，外资公司一直在关注中国的健康险市场，谋求在TPA领域有所作为。与中间带类似的是，外资TPA公司基本都将目光锁定在中高端人群上，而他们从国外带来的成熟技术也使这一目标成为可能。

　　2008年，瑞士再保险和WellPoint先后在中国成立了各自的TPA公司，冠名以“鹏瑞”和“康众”。

　　鹏瑞首席执行官欧睿驰坦承，鹏瑞目前的关注重点是中高端市场，中端市场上，鹏瑞良好的成本管理能力可以使客户在最大程度上受益；而在高端市场上，鹏瑞的客户服务及有效的直付服务对客户比较有吸引力。

　　“除了为客户（保险公司）提供报告与数据分析之外，我们还向合作的医疗机构提供反馈，尽可能详尽的让其了解自身在医疗费用及治疗表现与同级别医疗机构的差别，在管理医疗费用方面，我们既寻求从单独的案例入手，也通过多个案例形成的某种模式进行分析。”欧睿驰表示。

　　几个简单的例子是：通过TPA系统中的数据可以获知阑尾炎在北京不同三级甲等医院的费用差距；或者是被保险人的医疗费用支出是以感冒为主还是以慢性病为主，慢性病的平均支付费用又是多少，从而确定该产品的风险点。

　　另一类公司从最低端介入TPA领域，这类公司以IT业为基础，接受保险公司的收件、扫描件、数据处理等事务性工作，而审核还由保险公司自行完成。

　　“他们是从低端做起，在积累了一定数据后，再逐步向医疗资源渗透。”一保险公司市场支援部门负责人表示。

　　另一类处于高端和低端之间的TPA公司业已存在多时，以爱康和爱诺信泰两家公司为代表，他们提供的服务更大程度上应该称为“健康管理”。

　　上述人士介绍，爱康和爱诺信泰都具备一定的医疗资源，可以帮助保险公司的客户建立健康电子档案，提供预约挂号服务，还能够帮助企业客户建立医务室，派出医生进行上门服务。

　　亟需行业规范

　　TPA已在一些国家取得不俗的成绩。瑞再在印度的TPA公司TTKHealthcare，已经明显展露出控制理赔率的优势——与未使用TPA服务的保险公司相比，使用TPA的保险公司，将赔付率降低了近40％；而在美国，TPA通过与医院及医师的合作，改善财务安排，将医疗费用降低了40～50％。

　　但是在中国，其前途似乎都不明朗。

　　欧睿驰表示，TPA在中国市场上有许多机会。无论何种行业，谁得到最多信息，谁就是最后的赢家。但正如同所有创新都会面临的困难和障碍一样，如何启蒙市场、诠释价值、建立信誉、获得政策和法规支持、赢得大量的客户以获取最有价值的规模效应等都是目前TPA面临的挑战。

　　康众总裁兼首席执行官约翰·P.杜梅卡在此前接受媒体采访时也表示，中国消费者对于健康险的价值认识还很不足，让更多的保险机构和消费者接受TPA这种模式，是目前最大的挑战。

　　一大型寿险公司健康险业务的负责人表示，外资TPA公司擅长系统建设和精细化管理，这是大型保险公司未来确立核心竞争力的重点所在，因此对于大公司来说，不太可能自己不做，去依托第三方。

　　“此外，我们多年来与医院建立的医疗网络优势也比这些新进入中国市场的外资公司更强，在与医院的合作中，我们比TPA更有话语权。”该人士称。

　　另一方面，与TPA合作的保险公司，其初衷都是通过TPA降低人力成本，优化理赔管理，而效果如何，目前并无统一的考量标准。

　　一寿险公司健康险部负责人表示，“目前TPA的收费标准都比较高，而在理赔环节的把控效果如何又没有统一的标准，能否达到降低成本的目的存在很大的不确定性。”

　　多位接受采访的业内人士均表示，针对TPA需要一定的监管规范，首先需明确TPA的法律地位，其次在费用收取、服务项目、操作方式等方面进行规范，目的是保护被保险人的利益，避免产生纠纷影响保险业的声誉。

　　上述寿险公司健康险部负责人介绍，TPA有的按服务项目、件数收取服务费，有的则按保费的一定比例收取，但目前保险公司的财务报表中没有一个合适的科目进行处理，也是一个亟需规范的问题。