近日，为了适应上海市城镇职工基本医疗保险制度运行的需要，人保健康与社保部门协商制定了“城镇职工大额补充医疗保险”。该产品将对参保职工超过城镇职工基本医疗保险年度最高支付限额（上海地区为70000元）以上部分的医疗费用，在扣除约定的免陪额后，按比例给付保险金。

　　职工医保新模式

　　人保健康已经先后与沈阳、秦皇岛和滕州地方政府签约，承保城镇居民大额补充团体医疗保险，保障人群近100万人。人保健康上海分公司正与上海有关部门深入探讨此保险的具体操作模式，包括关键的收费标准、赔付比例和结算方式。

　　据了解，“城镇职工大额补充医疗保险”的被保险人为参加城镇职工基本医疗保险并按时缴纳大额补充医疗保险费的人员。社保部门作为投保人，负责办理大额补充医疗保险费的征收、投保及理赔申请等相关手续。

　　社保部门在按规定向保险公司缴纳保险费的同时，要提供被保险人名册，名册内容应包含被保险人单位、姓名、性别、身份证号码、联系方式，作为理赔的依据。新增被保险人按规定缴纳大额补充医疗保险费的，社保部门需将新增被保险人的有关信息在其参加基本医疗保险后的10个工作日内报给保险公司。

　　人保健康上海分公司团险部副总经理吕欣彬表示，该保险将减轻用人单位的缴费压力，费率可能只有现在的十分之一。人保健康将利用资金运作能力，协助政府进行资金管理，提高这部分资金的使用效率。

　　为体现产品的公益性，确保不盈不亏。在每一年度续保时，应根据本地医疗费用自然增长和上年度业务实际经营情况，对保险费率、起付线、赔付比例、赔付范围等进行必要的调整和修订。

　　目前，上海地方附加医疗保险基金由用人单位缴费形成，按其缴费基数2%的比例缴纳保险费。而人保健康的团体医疗保险是一项政府委托的公益性项目，以低费率、高赔付为标准，逐渐取代原先地方附加医疗保险基金。

　　提高医疗赔付比例

　　2008年，上海医保统筹基金住院医疗的封顶线为7万元。对于超过封顶线且属于医保支付范围的医疗费用，由地方附加医疗保险基金支付80%，个人自付20%。

　　人保健康该款团体医疗险的赔款计算公式为：赔款=（年度累计总医疗费用-累计自费费用-累计基本医疗起付线金额-社保基本医疗封顶额-累计达到封顶线时共付段自负金额）*大额医疗险给付比例。据悉，人保健康对于被保险人发生封顶线以上部分的医疗费用，将提供更高的给付比例，达到85%或者更高的水平。

　　产品条款规定，职工参加基本医疗保险并已缴纳大额补充医疗保险费的，由于单位或本人原因中断缴纳基本医疗保险费的，在大额补充医疗保险有效期，被保险人停缴基本医疗保险费期间发生的大额补充医疗费用，保险公司应予赔付；但由于单位或本人原因未缴纳大额补充医疗保险费的，保险公司则不予赔付。

　　据悉，为控制整体医疗赔付风险情况，社保部门授权保险公司对医疗过程进行风险管控。人保健康将建立驻院代表巡查队伍，对医院诊疗行为进行监督，并及时通报发现的问题。

　　吕欣彬认为，人保健康敢于开拓高赔付的健康险业务，主要是有强大的风险管理能力。健康管理人员通过健康体检、健康评估和健康干预等工作，全面了解对被保险人健康风险状况，以扎实的健康管理降低健康险的赔付。

　　专业健康险公司的这款保险定价灵活，保障额度参数可调，可根据需求量身定制，使参保人员能在享有社会医疗保险保障的基础上，通过商业医疗保险的补充进一步减轻医药费用负担，充分化解高额医疗费用风险。

　　理赔结算受关注

　　目前，人保健康除了在相关分公司提供理赔服务外，还在对应服务机构设立了窗口和咨询电话，以便向被保险人提供“一站式”服务。结算方式是否方便，赔付速度是否高效，同样为参保人密切关注。

　　长久以来，商业保险公司理赔手续烦、速度慢的印象，已经深深地烙在消费者的脑海中。此次，商业保险项目涉及广大市民，且是基本医保的配套项目，理赔结算速度容不得拖沓。

　　据了解，人保健康将采用与社保部门合署办公的形式，开展城镇职工大额补充医疗保险的管理与服务工作。在审核范围方面：双方合署办公人员将共同对基本医疗部分进行审核，大额补充医疗部分由保险公司人员单独审核。

　　目前，上海已经实行基本医疗费用网络审核和结算，即职工发生住院医疗费用时只需要支付自付部分，剩余部分由医保直接与医院进行结算。人保健康提供配套的理赔结算模式：当职工在定点医院住院治疗时，发生的应由保险公司支付的部分，保险公司将在责任审核后直接与医院进行结算，赔款转入医院指定帐户。

　　此外，“城镇职工大额补充医疗保险”还规定了异地就诊的结算：被保险人经批准转诊异地就医所发生大额补充医疗费用，人保健康审核后直接同被保险人结算。

　　涉及全体城镇居民的大额补充医疗保险市场巨大，保守估计发达城市的业务规模每年可达到百亿元以上。如果按照公益性险种不盈不亏的要求，商业保险公司需要具备较强的资金运作能力和充足的偿付能力。