短期险产品更是花样繁多，从传统的意外险、医疗险到高风险的老年人意外险、护理险，市场都呈现出百家争鸣的态势，随之而来的风险表现形式也呈现出千变万化。过去几年寿险市场上短险的业务规模和所面临的市场环境表明，保险风险把控的专业化之路仍很漫长。

　　新保险法下的保险市场中核赔风险如何去把控，核赔管理如何才能更为有效，值得每一个保险理赔从业人员去深入思考。企业经营讲究经营哲学，讲究企业文化，在企业文化的凝聚下，企业的每一员工都充满激情的向着风险控制和理赔服务的共同目标努力、奋斗。那从某种程度上说，核赔风险管控事业也应该要有其特有的经营理念和管控哲学，并以该种理念、哲学给每一核赔人带来奋斗的动力和指引前进的方向。

　　下面我将以目前短险市场为例，结合目前形势对短期健康险理赔风险进行风险现状和风险管理和核赔管理长远发展规划三方面进行探讨。

　　一、短险市场的现状

　　现状一：痛并快乐着

　　作为上海短险市场，数以万计的企事业单位市场潜在的商业机会足够让任何一家公司值得去抢一份属于自己蛋糕，中资保险公司，争先恐后地设立自己的短险部，在WTO的框架下，外资保险公司获得分享中国巨大短险尤其健康保险市场大餐的资格，但是，面对诱人的短险市场，各保险公司在全力以付占有市场的同时，却感到强烈的阵痛。究其原因无非是短期险健康险只亏不盈的残酷现实，然而往往是短期健康险搭配意外险进行着市场运作，从目前上海短险市场来看，短期意外险的风险管理上表现出的运行现状不甚理想，主要体现在现场勘查难、调查取证难、理赔控制难。短期健康险的市场杀成一片血海，个人住院费用型还是补贴型，均道德风险重重，医疗环境的不规范直接让保险公司不能承受之重。团体短期健康险更是让市场叫苦连天，但是尽管如此之惨烈，但还是争相抢占各公司的团体员工福利综合保障之类的业务，这也主要是目前在以规模保费衡量各家保险公司的市场地位之苦果。

　　现状二：你的柔情我永远不懂

　　有人说健康险理赔，就是一本社保药物目录、一份保险条款，根据条款规定，按照社保标准赔付，基本就是目前行业内的现状。那真的就那么简单？简单、重复的工作，还需要所谓的核赔专业人员吗？核赔专业人员的价值体现在哪里？从目前的医疗环境来看，当前整个社会保证体系不够完善，社会医疗保险机制不够健全，医疗卫生管理不够规范，导致健康医疗中道德风险重重。一方面逆向选择严重，这增加了保险市场的交易成本，在一定程度上导致市场的失灵，风险防范之路任重而道远；另外一方面是医疗领域中患者和卫生工作者的道德风险相糅杂，造成相关风险成本转移到商业保险公司，风险防范的范围逐渐在扩大。所以健康险的理赔关注点在防范系统性的道德风险，不应该仅仅局限在药品目录和条款上。

　　现状三：思路决定出路

　　核赔哲学要求我们要公平、公正、礼貌的对待我们每一位客户，那么，指导核赔工作的理念是什么？伴随着新《保险法》的实施，其中一个明显的型号就是提升理赔服务的要求，当前最流行的说法是“理赔新文化的灵魂是法律文化”。但是，这一抽象、广泛的概念，能给核赔人带来多少的启示？面对现在还没有游戏规则、没有权威的核赔风险管控事业，新入行的核赔人如何才能把握事业人生的方向，避免走弯路、走错路？左手是理赔服务之笑脸，右手是风险防范之利剑，科学发展观告诉每一个理赔人员，二者相辅相成，并不矛盾。二者如何平衡考验着保险理赔从业者的技能，也考验着每个保险从业者的服务理念和风险经营理念。

　　二、短期健康险核赔风险管理分析

　　以下从四大方面讨论短期健康险的风险管控：平衡感是风险管控的灵魂；理赔引导是风险管控的关键；差异化处理是风险管控的有效办法；统计分析是风险管控的重要举措。

　　（一）平衡感是风险管控的灵魂

　　短期健康险中团体健康险占据了主要份额，如何控制好团体健康险是短期健康险核赔风险管理中最重要的内容。作为一个整体而言，宏观上的把控是掌握全局的关键。本内容所谓的平衡感，就是对于每一团体保单的整体的控制能力。这里强调的是整体，而不是个体。例如团单中某一被保险人总是出险就诊，但其他被保险人情况良好，故从整体看待，该风险团体为优良客户。建立平衡感，能让我们从整体的高度去评估每一团单的风险状况。建立了平衡感，我们能有序的、合理的把握每一月份审核的松紧度。但是，如何才能建立平衡感呢？没有捷径，唯一的道路就是亲自管控一定量的团单，并在实际工作中不断的思考和总结。

　　有人会问：“理赔人员的职责就是忠实执行保险合同，哪里需要建立平衡感，把握审核松紧度？”理赔实务中，就是需要我们理赔人员以差异化的管理手段来进行审核标准松与紧的执行。

　　为何审核保单要松紧结合呢？从心理学的角度看，理赔人员对保单进行风险管控，就是与被保险人进行心理战争的一种互动的过程。所谓互动，就是双方都积极参与。譬如，保单年度的刚开始，客户对于保险能否赔付其多少比例的医疗费用不熟悉，故刚开始客户一般都避免无病开药、小病大看。而作为理赔人员，就应该在保单年度刚开始采用严格的审核标准，让客户觉得，保险并非任何情况都可以赔付，保险只是赔付合理的就诊费用，以此来消除一些潜在的道德风险。当风险已充分掌握时，理赔人员这时应该关注客户服务满意度的问题，严格的审核标准，会降低客户服务满意度，因此，这时适当的放松审核标准，对公司的经营是有利的。尤其团体保单年度的最后几个月份，如果公司跟客户单位在洽谈保单续约的问题，这时，理赔人员可以再放松审核标准，以更好提高客户服务满意度，促成保单续约。在这一操作中，保单年度初的严格审核标准，严格控制赔付率，其实也就能为保单年度末留下更多的操作空间。这里强调的是，我们所说的审核的松紧，都是根本依据合同契约的条款，而并非毫无原则、毫无根据的松紧。

　　对团单如何做到松紧结合呢？这就需要理赔人员对每一团体保单都建立平衡感。关注每一团单的每月赔付金额、出险人数、赔付率，通过分析这些数据，理赔人员应该挖掘数据背后隐含的信息：“道德风险如何？哪些数据相互关联？那些风险应该关注？那些被保险人应该关注？那些措施可以执行？”建立了平衡感，理赔人员就会从单一案件是否给付、给付多少等困惑中解脱出来，因为这时理赔人员已经掌握整个团单的风险状况，单一案件的是否给付、给付多少，不会对整个团单产生决定性的影响，也就是进入一种游刃有余的境界。

　　（二）理赔引导是风险管控的关键

　　保单年度开始后，理赔人员、客户、业务员三方就处于一种互动的过程中。理赔人员对于客户、业务员的每一动作，都会产生一定的影响，不管是正面的还是负面的影响。

　　例如，一抗生素为医生常用，但并非为医保用药，理赔人员审核单证中将其药品列为自费药品，对该药品产生医疗费用不予给付，被保险人知道这种药品为自费药后，就会在以后的就诊中要求医生尽量不要开该中抗生素作为治疗药物，以其他医保药品来替代。该例子说明，理赔人员可以通过各种措施引导客户合理的使用商业医疗保险，合理的使用医疗资源。引导的措施包括定点医院的规定、团体保单单位的员工考勤表的提供、处方的提供、外出证明的出具、就诊请假证明的出具等等。我们要求客户申请理赔时必须出具以上的外出证明、处方等等，并非为了刁难客户，其真正的目的在于让被保险人明白保险公司只是对合理的就诊提供保障，对于非合理的就诊会严格控制。

　　譬如，理赔人员让业务员认识到风险管控的重要性，认识到良好的赔付率是明年保单续保的必要条件，是三方长期合作的重要的条件。这样，业务员就不会处处以客户的利益为至上，对于客户的一些不合理的要求予以拒绝，与该单位的管理部门保持密切的联系，通过与该单位管理部门去充分约束其员工。

　　其实具体引导的措施还有很多很多，但是都需要我们用大量的时间和精力去实践，去总结，这里只是提供一个思考问题的方向。

　　总的来说，理赔人员与客户处于一种博弈的过程。在这种博弈中，理赔人员处于主动，渐渐引导客户、业务员向我们理想中的境界去，即是避免出险过高的道德风险。

　　（三）差异化处理是风险管控的有效办法

　　每个团单都有其特有的特点，根据不同的企业特点、性质，理赔人员进行差异化管理。譬如：该企业是国企、合资、外资，还是民营？被保险人数多少？（一般上千人的团单抗风险能力比几十人的团单抗风险能力强）男女比例如何？（女性的疾病发病率比男性高）契约提供那些保险保障，门诊、住院、住院补贴、疾病身故等等。对于国企，理赔人员关注的是无病开药、大病小看、冒名顶替的道德风险，因为国有企业管理制度落后，员工纪律松散，没有合理的上下班监督制度；对于合资、外资企业，理赔人员关注的是企业本身实际的风险状况与核保员的评估的风险是否相符，因为管理制度先进、完善，员工素质高，自律性强，且该类企业员工收入相对较高，为了骗取医疗保险金而费尽心思的可能性不大。

　　正所谓事物分轻重，工作分先后，理赔人员每天、每月都面对大量的团单，有保费几百万的大单，也有保费几千的小单，因此我们要把主要的精力放在保费几百万的大单上，给予它充分的关注。道理很简单，几百万的大单，就像一条巨轮，如果巨轮偏离了原定航线，我们需要花很大的力气才能把他引回正道，而且，这些大单保费占了整年度健康险保费的主要部分，如果这些团单赔付率超出考核线，那整个健康险的赔付率就难以控制。

　　（四）统计分析是风险管控的重要举措

　　首先，短险有其特有的特点：1、开始一两个月赔付不能代表该团单的赔付情况，至少第三个月开始的赔付状况才能反映该团单的整体风险情况；2、通常保单到期最后一个月的赔付金额会出现大幅上涨，因为企业员工知道这是最后一个月赔付，会将所有保单年度的遗留的问题汇总过来申请赔付；3、当地气候的变化会引起赔付金额的变化，譬如天气变冷，呼吸道疾病发病率大幅上升等等。我们统计分析出来的数据，应该能够反映以上的特点。如果数据偏离正常数值太多，理赔人员要找出原因所在，对症下药。

　　就拿单独一团单来说，统计该一团单每月份的申请金额、出险人数、赔付金额、赔付率等数据，理赔人员对于每一数据都要有高度的敏感性，每一数据的大幅度波动都应该有其原因所在。例如：春节期间，一般情况下团体健康险出险人数、申请金额都会比平常有大幅度的下降，因为春节放假期医院专科门诊也休假，中国人有种传统思想，认为春节期间去医院不吉利，不是紧急情况一般不去医院就诊；又譬如：冬季来临，气温下降，流感、呼吸道发病率上升，一定程度上造成出险人数、申请金额上升。

　　另外，作为理赔人员，综观大局必不可少。每月月底，我们分险种、分机构统计短期险的赔付率。通过分析这些数据，我们要清楚知道，哪些数据合理，哪些数据不合理。如果不合理，什么险种出问题？哪些机构出现问题？出现的问题是小概率事件，还是管理上出现问题（譬如：应该验伤案件的没有验伤；当地的医疗风险过高，医生乱开药、乱做检查，收费过高；业务员联合客户欺骗公司等等）。对于小概率事件，属于纯粹风险，理赔人员无法管控；但是，面对管理上的问题，我们要从管理上的进行有效控制，譬如规定定点医院，将医疗风险过高的医院从定点医院名单中删除；规定2000元以上的意外医疗必须约见被保险人，并进行验伤；规定提供处方；规定住院金额3000元以上查勘人员必须调阅病历等等。但是，以上这些措施都是我们管理风险的一种手段，主要用来防御，而并非刁难客户的攻击性武器。因此，充满掌握、分析各种理赔数据，成为理赔人员因地制宜采取各种有效措施防范风险的有力依据。

　　同时短期意外险尽管没有短期健康险共性问题，但同样市场风险控制难度很大，是因为现有的社会环境直接影响着理赔效率，如法制环境不健全、医疗环境不规范、诚信环境不理想、人才环境不适应等。虽然上海就面积而言并不大，地理环境也并不复杂，但是要想在出险后做到第一时间现场查勘，难度不小，各个郊区大多离市区有40多公里左右，各地差异比较大。比如目前市场上拼得火热的老年人意外险和护理津贴产品，新华上海尽管在全国范围内尤其上海做的最大，但根据近两年新华上海公布的赔付率居高不下，但续保率却是屡创新低，只有开拓新市场，风险把控也没有能像预期的一样，市场反应也不一，这样产品究竟谁收益？保险权衡了谁的利益，各有各的苦衷。

　　三、核赔管理专业化之路的延伸

　　核赔风险的把控不尽体现在核赔人的专业审核审批上，更重要的是核赔人要有风险把控的理念，善于总结、统计、分析风险的关键点和重点，从而做到规划管理。从这个角度讲，作为一家全国性的寿险公司，专业作业同时全局统计分析是核赔风险管理的重要两个方面。同时各个地区有自己的差异性，所以给当地机构人员一定的理赔权限，更有助于结合当地市场处理事务作业。所以公司需要有明确的核保和核赔标准，并实施权责明确、分级授权、相互制约、规范操作的核保、理赔管理机制，通过明确的岗位职责、分级授权制度，结合日常考核及审计，强化核保核赔人员的风险管理意识，提高风险管理水平，以下是个人的几点建议

　　1、建立首席赔人管理机制：分公司在分支机构设立首席核赔人，为机构最高核赔权限管理者，在总公司两核委授权的范围内对机构内核赔作业负有最终审定权和解权；

　　2、制定明确的核赔标准：公司制定了理赔案件受理、立案、审核签批、理赔调查及理赔卷宗缮制等方面的作业指导，为"两核"风险防范奠定了基础；

　　3、实行权责明确的"两核"权限授权制度；对核赔人员实施专业管理：实施"两核"专业技术人员评聘管理办法，详细规定核赔人员适任条件、评聘考核、制式培训、专业操作等，定期进行人员的培训与考核，对两核人员实施专业管理，分级授权。