为了解决市场潜力与市场风险的矛盾，专业化道路是发展商业健康保险的必由之路。管理式医疗是一种以控制医疗费用为主要目的，集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗保障模式。管理式医疗对健康险专业化经营具有借鉴和指导作用，例如整合系统内部体检资源；开展健康管理业务；开发适应市场需求的健康险产品；提高健康险经营风险的控制水平等。

　　一、管理式医疗对健康险专业化经营的借鉴和指导作用

　　（一）准确定位，创新产品，充分满足多层次健康保险的需求

　　目前我国商业医疗保险作为补充保险，以医疗费用保险、住院津贴保险为主，险种单一，覆盖面也不大，尚有很大的发展余地。进一步发展商业医疗保险，首先要注意跟踪市场变化，努力适应各层次群体的保险要求，根据市场需求设计险种，大力开发多功能、多层次、更灵活的医疗保险产品，加强产品创新。

　　（二）参与管理，全面监督，加强与医疗服务机构的合作

　　管理式医疗保险之所以运行有效，其关键就在于保险公司和医疗服务机构建立起良好的合作关系，实现医疗机构、被保险人、保险公司的三方利益制衡。目前，不少保险公司已经通过与定点医院签订协议、指定被保险人到定点医院就医的方式来减少道德风险，控制医疗费用。随着健康保险市场的不断扩大，保险公司还应采取其他更紧密的合作方式。如，协调政府责成相关部门出台合作医院管理办法；由保监会或保险行业协会整合全行业的力量，与医疗服务提供机构签署合作协议，多家保险公司联合起来，形成风险控制联盟，加强对医疗机构的合作等。

　　（三）同社会医疗保险机构合作，改革偿付方式，实现费用控制，规避自身风险

　　商业医疗保险机构可以加强同社会医疗保险机构的合作，共同参与医疗保险日常管理。与社会医疗保险机构进行数据和资料的整合，取长补短，统计整理医疗保险数据，为医疗保险产品定价提供坚实的基础。同时提供技术管理支持，提高运营效率。另外，保险公司要特别注重提高自身风险控制水平。例如，通过多种手段，收集管理被保险人个人健康信息、理赔数据，建立疾病、手术、药品和检查等的收费标准数据库，并开发强大的统计分析功能；加强专业化建设，包括建立专业的精算体系，科学厘定费率，提高核保核赔“两核”的专业水平；规范业务员展业行为，及时发现问题苗头，防御自身经营风险的发生。

　　（四）重视预防保健和健康教育，提高健康管理的专业化

　　与传统型健康保险把资金导向疾病治疗不同，管理式医疗保险的一大特色就在于它重视预防保健和健康管理对医疗费用控制的作用。据美国管理式医疗机构研究发现，对健康教育、预防保健的投入产出比是1∶1.4～15，即投入1元可以收回1.4元到15元。这种“防患未然”的经营理念正是保险防灾防损这一功能的具体体现，值得我们借鉴。

　　二、推进健康险专业化经营的几点思考

　　在现阶段，寿险公司应利用现有资源，建立专业化经营的组织架构；建立健康保险精算标准；培养健康保险专业人才队伍（如营销、核保、核赔及信息技术人员等）；建立专业化的信息管理系统；开发完善的健康保险产品体系，等等。按照保监会指导性意见和思路，借鉴结合管理式医疗的模式，可考虑以下几项措施：

　　（一）通过整合系统内部体检资源，把寿险公司系统内的省、市分公司下属体检中心按照不同的规格建设成为配套统一、标准规范、服务一流的统一品牌下的连锁体检机构

　　不仅为投保的客户提供核保体检服务，还要开展高端客户的附加值服务及健康咨询、健康维护等。同时，可以充分利用整合的资源，向社会提供体检服务，进一步做强寿险公司品牌。可以通过系统内的连锁体检机构，深化与当地医院、医疗卫生行政部门的联系与合作，与医院签约或参股医院，利用管理式医疗方法，对医疗服务提供方进行管理，并实现医疗机构、保险公司之间的信息共享，共同维护客户的身体健康。

　　（二）开展健康管理业务

　　所谓健康管理是指采用一、二、三级预防并举的措施，对个人及人群的健康危险因素进行全方位管理的过程。其中，一级预防是指通过健康教育、健康咨询、疾病康复指导等手段来改善健康状况，促进健康水平，降低疾病的发生率；二级预防是指对疾病早发现、早治疗、早诊断，强调规范化的疾病管理和治疗；三级预防是指预防各种并发症的发生，有效降低病人残疾率。通过一系列的健康管理措施，降低被保险人的疾病发生率，来控制赔款，从源头上减少医疗费用。提高健康管理的专业化，应系统收集被保险人的健康信息，并对其健康状况进行分析研究和追踪管理，同时有针对性地为他们提供健康指导，以改善健康状况。另外，还可以组织健康状况较差的被保险人进行定期检查，发现苗头及时引导其就医，以避免大额医疗费用的发生。寿险公司可以考虑开展健康管理业务、成立健康管理公司或者与专业健康管理公司签订委托代理协议，由健康管理部门或专业健康管理公司开展健康评估、健康维护、体检安排、预约就诊、健康咨询等专业服务项目，目的在于了解和改善客户健康状况，推迟赔付时间和降低赔付率，使其更具有竞争力。专业健康管理公司还可以承揽团体客户和个人客户的健康维护服务，进一步提升寿险公司服务品牌，同时更好地控制了风险。

　　（三）开发适应市场需求的健康险产品

　　整合现有的健康险产品，特别是医疗费用型险种，及时停办效益差、投诉多、负面影响大的产品，开发出适应不同人群需求的、与社保相辅相成的、兼顾利润与福利性的新型医疗险产品。例如：为无社会保险的居民提供基础医疗保险、大病住院保险，收取较为低廉的保费，减轻他们因患大病住院带来的巨大经济压力；针对已经拥有社会医疗保险的居民，为其提供大额疾病保险、门诊慢性病保险等，作为社保的补充；设计开发与新型农村合作医疗相配套的重大疾病保险和补充医疗保险，为广大农民提供经济适用的医疗产品等。还可以为参保人员提供在起付线以下、门诊（住院）等自付医疗费用部分，以及重大疾病中的费用保障等。

　　（四）提高健康险经营风险的控制水平

　　可以通过多种手段，收集、管理被保险人个人健康信息、承保理赔数据，建立疾病、手术的发生率及药品、检查等的收费标准等健康险专业数据库，并开发强大的统计分析功能，为科学厘定费率、制定承保规则等提供依据；加强精算体系的专业化建设，培养一批符合健康险业务发展的精算专业人才；提高“两核”核保核赔的专业水平，建立健康险专业“两核”队伍，由于健康险的特殊性，更需要将有良好医学背景的人员补充进去，为公司把好进口和出口关。