健康保险业务，起步较晚，且大都是由寿险公司来经营。所以，一直以来，健康保险的管理从属于寿险的管理，沿用传统的寿险管理方式和模式。体现在核保方面，健康保险缺乏针对性的核保即风险评估的办法与策略，通常是根据寿险产品的特点进行风险因素的考虑和评估来确定承保条件和方法。长此以往，不仅不能体现核保工作“不同风险不同费率”的宗旨，更会给健康保险的经营带来很大的风险隐患，直接导致赔付率升高。自2006年9月1日起开始实施的《健康保险管理办法》，规定了保险公司经营健康保险应当持续具备的条件之一，是建立健康保险核保制度和理赔制度，明确了健康保险的核保应根据健康保险自身特点建立专业化的核保制度，应用专业化的技术手段和方法来进行核保。

　　一、商业健康保险核保风险因素分析

　　（一）健康保险核保主要考虑的风险因素。

　　1.被保险人的年龄：对于医疗费用保险和短期残疾收入保险，在55岁之前风险的增加是不明显的；长期护理险及长期收入保险风险的增加与死亡率的增加一样快。

　　2.性别：性别对健康保险承保有重要影响。通常除了老龄意外其它年龄的人，女性的伤残率高于男性；而性别与某些疾病的发病率密切相关。

　　3.健康状况：主要评估被保险人现有伤病及既往病史对将来赔付可能造成的影响。核保师对既往病史或意外伤害的重视程度，依具体情况而不同。

　　4.财务状况：主要通过财务状况的了解来判断被保险人的收入是否支持所申请保额，通常会以被保险人年收入的一定比例设定一个给付限额。财务状况的审核是防止投保人逆选择或道德风险的一个重要手段。

　　5.职业：职业风险将主要影响被保险人伤残的概率，对于被保险人所从事的职业通常进行一定的分类，确定不同的风险等级。

　　6.其它因素：如被保险人吸烟或酗酒的习惯及危险爱好与运动等因素，对被保险人的健康状况会带来一定的负面影响，也是需要评估的要素。另外，被保险人有无参加社会医疗保险也是直接影响费用报销型产品核保的重要考虑要素。

　　通过以上对健康保险核保所考虑的风险因素的分析，健康保险核保的主要特点可以归纳为：

　　（1）由于健康保险保障责任差异较大，针对不同健康保险，核保考虑的重点也是不同的。

　　（2）与寿险相比，健康保险核保难度较寿险会更大。健康保险核保主要考虑的是残疾率、发病率而非死亡率，需要综合考虑与健康保险发病率、残疾率密切相关的风险因素。再者，健康保险经验数据积累较少，也给核保工作增加了难度。

　　（3）逆选择问题。健康保险是非死亡型险种，作为给付条件的保险事故的发生对被保险人生命的威胁不如寿险高，加之其受益人为被保险人本人，对保险事故的责任范围的界定容易存在差异，发生逆选择的机会比寿险大得多。

　　（二）社会基本医疗保险的补充医疗保险业务核保风险因素

　　随着国家医疗体制改革的深入推进，健康保险的服务领域不断拓宽，涉足于参与城镇职工补充医疗保险、新型农村合作医疗补充医疗保险、城镇居民补充医疗保险等。与其它纯商业健康保险相比，这类业务具有明显的政策相关性、风险控制难度较大、自主选择权较小等特点，且市场价格竞争较为激烈，在定价等关键问题的把握上有赖于社保部门。体现在核保工作上，单纯考虑每一位被保险人的健康状况在此变得意义不大，其风险因素主要有：

　　1.政策性风险。社会基本医疗不断提高社会保障水平，有关管理规定如药品范围、诊疗项目、服务设施和支付标准存在经常性变化可能，给业务本身带来了不确定性风险。

　　2.医疗环境风险。在现有医疗体制背景下，商业保险公司对医院、投保人和被保险人缺乏有效的监督制约。医疗消费行为导致的医疗费用管理失控，甚至可能拉动医疗消费的不正当增长情形。

　　3.逆选择和道德风险严重。由于该类业务大部分是通过社保部门将参加基本医疗人群统一进行承保，被保险人道德风险和逆选择难以控制。另外，由于医患关系密切导致的道德风险控制难度更大。

　　4.保险人与被保险人信息不对称。对于既往医疗费用赔付数据等重要信息，保险人通常无法掌握，使得业务风险评估工作陷入被动局面。

　　二、健康保险核保策略探析

　　（一）商业健康保险核保策略

　　1.综合分析被保险人的风险状况与投保险种。针对商业健康保险的核保，需要综合评价被保险人的风险要素，对风险做出合理的评估。同时，必须认真研究产品特点，特别是产品的保险责任（如费用保险型产品与定额给付型产品核保要求是不同的），在对保险条款的实质内容及相关资料进行多角度分析研究的基础上再做出核保决定。

　　2.灵活掌握和适用承保手段。对次标准体风险的处理，可同人寿保险，采用提高费率承保或拒保。此外，核保人对健康保险中次标准体风险也可以采取修改保险责任范围的方法来加以处理，主要有以下几种处理方式，即缩短残疾给付期、扩大免赔款和共同负担比例、限制保险金给付额度、延长等待期和观察期规定某种疾病为除外责任等。需要根据被保险人的实际风险情况做出合理结论。

　　3.充分发挥销售人员的核保作用。通常来讲，销售人员是健康保险的第一风险选择人。特别是在健康保险的业务承接、排除风险方面，销售人员的作用至关重要。可通过尝试将销售人员的职级、收入与健康保险赔付情况挂钩的办法来充分强化销售人员第一风险责任人的作用。

　　4.注重既往数据的积累和分析。尝试通过社保建立对健康保险客户的信息共享机制，建立有关黑名单制度；定期对健康险的经营情况进行分析，把握发展趋势，合理做出核保决定。

　　（二）社保补充医疗保险核保策略

　　在现有补充医疗保险经营所面临内外部风险较为复杂的条件下，如何更加有效利用现有的人员技术条件、做好核保工作是摆在我们面前的一个现实问题。

　　1.充分运用前置核保的重要手段。在补充医疗保险业务的谈判阶段，核保人员就应当介入其中，与销售人员共同商定起付线、封顶线、赔付比例等。

　　2.充分了解掌握社保政策。鉴于该类业务政策性较强，应认真分析研究相关国家有关基本医疗保险的政策规定，确定政策支持的力度，从全局和长远的角度考虑是否参与；及时掌握政策的变化情况，把握政策尺度。

　　3.充分掌握各项基础数据，确保足额保费。考虑的主要因素包括被保险人规模、年龄结构、离退休人员占比、行业性质、被保险人的就医习惯、社保机构合作态度、社保封顶线、既往赔付数据等，坚持使用足额保费承保。

　　4.研究和探索承保补充医疗保险业务的新手段、新方法。除了掌握基本要素的厘定如起付线、理赔比例、免赔额等的方法，要积极探索补充医疗保险业务承保的新手段，如常见疾病的单病种的定额给付等，以达到控制风险的目的。