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　　企业补充医疗保险是指企业在参加基本医疗保险的基础上，根据自身的经济承受能力，本着自愿的原则，自出资金，国家给予政策鼓励，由企业自主举办或参加的一种补充性医疗保险形式。是国家对本企业职工超出基本医疗保险基金支付以外的医疗费用，实行医疗补助的医疗保险。

　　定义

　　企业补充医疗保险是指企业在参加基本医疗保险的基础上，根据自身的经济承受能力，本着自愿的原则，自出资金，国家给予政策鼓励，由企业自主举办或参加的一种补充性医疗保险形式。是国家对本企业职工超出基本医疗保险基金支付以外的医疗费用，实行医疗补助的医疗保险。

　　企业补充医疗保险费由企业缴纳，原则上控制在工资总额的4%以内，具体比例可根据当地基本医疗保险缴费和企业上年度支付医疗费情况而定。企业补充医疗保险费在职职工从福利费中列支福利费不足列资的部分，经同级财政核准后列入成本；退休人员从劳保费中列资。个人不缴纳企业补充医疗保险费。

　　企业补充医疗保险金原则上由基本医疗保险经办机构按企业分别列帐管理，任何单位和个人不得挤占挪用，企业间不得调剂使用。

　　企业补充医疗保险金主要用于基本医疗保险最高支付限额以上费用、个人自付较重的医疗费和本企业医疗照顾人员的医疗费。具体支付办法和比例由企业根据补充医疗保险金和职工承受能力等情况确定。

　　企业补充医疗保险的实施对象是参加基本医疗保险的职工，非参保人员不在此实施范围之内。

　　企补医保保险的期限及责任

　　企补医保保险期限为一年，保险责任为三部分：

　　第一，基本医疗保险统筹基金起付线以下完全由个人支付的部分；

　　第二，基本医疗保险统筹基金起付线以上，最高支付限额以下个人按比例支付的部分；

　　第三，基本医疗保险统筹基金最高限额以上，大额医疗费用补助保险最高支付限额以下个人按比例支付的部分。

　　以上三部分保险责任均由企补医保按70%的比例赔付。

　　企业补充医疗保险的主要形式

　　（1）商业医疗保险机构举办；（2）社会医疗保险机构经办；（3）大集团、大企业自办。

　　国家关于企业补充医疗保险的规定：

　　国家鼓励企业建立补充医疗保险制度，以保证该企业职工医疗保险待遇水平不降低。具体规定是：

　　按规定参加各项社会保险并按时足额缴纳社会保险费的企业，可自主决定是否建立补充医疗保险。

　　补充医疗保险基金，用于企业按规定参加当地基本医疗保险，对城镇职工基本医疗保险制度支付的待遇以外，由职工个人负担的医药费用的适当补助，减轻参保职工的医疗费负担。

　　企业补充医疗保险费在工资总额5%以内的部分，企业可直接从成本中列支，不再经同级财政部门审批。

　　企业补充医疗保险办法应与当地基本医疗保险制度相衔接。

　　企业补充医疗保险资金由企业或行业集中使用和管理，单独建账，单独管理，用于本企业个人负担较重的职工和退休人员的医疗费补助，不得划入基本医疗保险个人账户，也不得另行建立个人账户或变相用于职工其他方面的开支。财政部门和劳动保障部门要加强对企业补充医疗保险资金管理的监督和财务监管，防止挪用资金等违规行为。

　　企业补充医保险方案的设计原则

　　(一)是合法性原则。企业在制订补充医疗保险方案时一定要依法从事，切不可认为补充医疗保险是企业自己的事而自行其是。

　　(二)是合理负担原则。企业补充医疗保险方案在设计过程中应体现合理负担的原则，这样既有利于规避道德风险，抑制不合理费用支出，同时，也有利于提高参保人员的保障意识。如有的单位补充医疗保险方案门诊和住院费用都不设起付线(免赔额)，就不符合这一原则。

　　(三)是针对性原则。企业建立补充医疗保险，目的是解决基本医疗保险以外个人负担的医疗费用，主要是解决患重大疾病(如恶性肿瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排异药等)人员医疗费用负担过重的问题。因此，医疗费用支出的绝对数额越大，个人负担的比例应该越低。补充医疗保险方案的设计要有针对性，体现“雪中送炭”的原则。

　　(三)是与基本医疗保险制度相衔接的原则。企业在设计补充医疗保险方案时，应与当地基本医疗保险制度相衔接。从操作上讲，这样也有利于报销单据的收集和范围的认定。

　　企业补充医疗保险存在的问题

　　1.基本医疗保险制度不健全，导致企业补充医疗保险无法真正与之实现有效衔接

　　目前我国的基本医疗保险还面临以下几个问题：一是困难人群特别是国有困难企业退休人员急需医疗保障却没有参保资金；二是分担机制发挥作用的同时，不同需求的保障渠道还没有形成，个人负担仍然很重，三是医疗保险管理机制受诸多因素影响，尚未对不规范的医疗服务和不合理的费用增长产生根本性的作用，四是医疗保障的现行政策还难以惠及城镇其他人群，医疗保障制度体系建设和推进方式都缺乏有力的法律支持；五是医疗保险基金运行承受着越来越大的支付风险。

　　在现行医疗保险制度下，劳动和社会保障部门与各家医院并没有直接的利益关系，医院并不需要去考虑风险控制的问题，因此缺少外在的监督管理机制和内在的成本制约机制，再加上医患之间的信息不对称以及可能存在的道德风险等原因，我国居民每年不合理的医疗费用支出一直居高不下，给医疗保险基金带来巨大的压力，也使寿险公司在发展补充医疗保险时陷入两难境地：――方面，国外成功的经验和补充医疗保险巨大的市场发展潜力让寿险公司怦然心动；另一方面，防范风险、稳健经营是保险公司生存和发展的根本，而医疗费用逐年增长的趋势又如同一个无底洞令各家寿险公司望而生畏。可以说，基本医疗保险制度的不健全导致企业补充医疗保险的发展面临尴尬。

　　2.企业补充医疗保险的保险责任单一且固定，很难满足不同企业的实际需要

　　目前的企业补充医疗保险确实在很大程度上弥补了基本医疗保险保障范围窄、保障水平低的不足，但对于企业自身的需求而言，仅有以上七项责任还远远不够。在建立企业补充医疗保险的过程中，企业往往要求商业寿险公司根据本企业职工的工龄、级别、家庭收人、年龄结构、性别比例、退休在职比例等实际情况为其量身订做适合的补充医疗方案，以最大限度地提高保障、降低成本，而并非采取简单的“一刀切”模式。有些企业甚至效仿国外的做法，要求寿险公司为其建立一整套的补充健康保险计划，计划中除了补充医疗保险外，还包括重大疾病保险、女工生育保险、意外伤害医疗保险、连带被保险人医疗保险、附加住院医疗津贴保险等一系列保险方案。而目前国内寿险公司开展补充医疗保险的时间都不长，无论在险种设计、经验积累还是服务平台上都远远不能满足不同企业的实际需要。由此可见，供需之间的矛盾严重制约了企业补充医疗保险的发展。

　　3.企业补充医疗保险缺乏合理有效的风险控制手段

　　作为一项新兴的险种，企业补充医疗保险从最初开办至今不过四五年的时间，业务发展还很不成熟和完善，诸多的不确定性因素导致寿险公司面临极大的经营风险。

　　4.企业补充医疗保险市场恶性竞争现象非常严重

　　保险公司不是福利机构，追求利润最大化才是其经营的最终目的。因此，如何行之有效地防范风险、控制赔付率应该是寿险公司开展企业补充医疗保险业务需要首先考虑的问题。