基本简介

　　社区医疗保险属于城镇居民医保，主要是针对城镇户口中没有办法参加职工医保社区医疗保险

　　社区医疗保险

　　（普通医保）的人群的一种医疗保险制度。社区医保缴纳的费用较少，同时报销比例和总报销额度也没有职工医保高，并且就医的时候在医院的选择上必须从社区医院开始，符合转院规定了才可以上大医院，直接上大医院的话，是可以不给报销的。

　　折叠编辑本段申请方法

　　城镇居民到户籍所在社区劳动保障工作站办理参保手续；城镇集体户籍的学生，社区医疗保险

　　社区医疗保险

　　由所在学校负责集中登记，到所在区医疗保险经办机构办理参保手续。

　　城镇居民需携带以下材料：户口簿、身份证及复印件、近期二寸同底免冠彩色照片2张（学龄前儿童提供母子或者父子同底照片）以及户口簿上其他家庭成员参加医保情况的有效证明（以医保部门核发的参保证件为准）。

　　新生儿需提供出生证明等相关材料原件及复印件。

　　低保、重度残疾的城镇居民还需分别提供最低生活保障金领取证和残疾人证等相关证明材料。

　　长期随父母上学生活的农民工子女需提供父母一方暂住证、原籍户口簿、外出务工证明和长期劳动关系证明等有关证明材料。

　　折叠编辑本段保险待遇

　　住院实行挂账结算，参保居民预交一定费用（含起付标准和需个人自付费用社区医疗保险

　　社区医疗保险

　　的押金）后住院治疗，出院时定点医疗机构核算确定统筹金支付部分和个人支付部分。

　　参保居民因探亲、休假等原因在异地发生的急诊住院医疗费用，纳入医保基金支付范围。报销时需提供出院小结、病案首页、长期、临时医嘱的复印件、住院费用分解单、住院票据、疾病诊断证明书和所住医院级别证明等材料。

　　启动区域

　　新城区、碑林区、莲湖区、雁塔区、未央区、灞桥区（含高新区、经开区、曲江新区、浐灞生态区）即日起正式启动；长安区、临潼区、阎良区将于明年6月底前逐步启动；高陵县、周至县、户县、蓝田于2009年逐步启动。

　　参保对象

　　居民医保适用于西安市未纳入城镇职工基本医疗保险的下列人员：1.中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）和其他未满18周岁的少年儿童（包括长期随父母在城市上学、生活的农民工子女）；2.具有本市城镇户籍、年满18周岁以上的城镇非从业居民。

　　折叠编辑本段保险内容

　　起付标准最低为250元

　　起付标准为：社区卫生服务机构250元；一级医院350元；二级医院500元；三级医院700元。

　　起付标准以上至最高支付限额以下的符合规定的住院医疗费用，在不同级别的定点医疗机构有不同的支付比例：

　　1．城镇非从业居民城镇非从业居民

　　城镇非从业居民

　　社区卫生服务机构：统筹基金支付70%，个人承担30%；一级医院：统筹基金支付60%，个人承担40%；二级医院：统筹基金支付50%，个人承担50%；三级医院：统筹基金支付40%，个人承担60%。

　　2．少年儿童统筹基金支付比例按城镇非从业居民相应标准提高5%执行。

　　两种门诊大病费用可报销

　　据介绍，门诊大病包括：门诊特殊病种（恶性肿瘤门诊放化疗、门诊肾透析、器官移植术后服抗排斥药）和慢性病（高血压、冠心病、糖尿病）。

　　门诊治疗特殊病种：统筹基金支付50%，个人负担50%；门诊治疗慢性病：一个年度内，在定点医疗机构发生的门诊治疗慢性病的医疗费累计超过350元的，超过部分由统筹金按照50%的标准支付，统筹基金最高支付限额为2000元。

　　折叠编辑本段免除报销

　　1.未经批准在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用；2.自杀、自残的（精神病）除外；3.打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的；4.交通事故、意外伤害、医疗事故等；5.因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的；6.属于工伤保险（含职业病）或生育保险支付范围的；7.国家和省市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。生育保险

　　生育保险

　　折叠编辑本段就医规定

　　居民医保实行定点医疗机构（含定点社区卫生服务机构）管理，参保居民符合规定需住院治疗的，可就近选择城镇职工医保定点医疗机构就医；急诊、抢救病人不受此限制，但应在3个工作日内到区医疗保险经办机构办理审批手续。社区卫生服务机构

　　社区卫生服务机构

　　参保居民所患疾病经门诊主治医师诊断确需住院治疗且符合住院病种目录的，由患者或其家属持患者身份证、居民医保专用病历、门诊医师开具的住院证等诊断依据，到定点医疗机构医保办办理。

　　折叠编辑本段缴费标准

　　少年儿童：按照每人每年100元的标准筹集。个人缴纳30元，财政补助70元。

　　其中，享受城市居民最低生活保障待遇的少年儿童，个人缴纳10元，财政补助90元；重度残疾（持有二级及以上《中华人民共和国残疾人证》）的少年儿童，个人缴纳10元，财政补助90元（其中残疾人就业保障金补助50元）。

　　城镇非从业居民：按每人每年250元的标准筹集。个人缴纳180元，财政补助70元。

　　其中，享受低保的城镇非从业居民及低收入家庭60周岁以上的老年人，个人缴纳20元，财政补助230元；重度残疾的城镇非从业居民，个人缴纳20元，财政补助230元（其中残疾人就业保障金补助150元）。

　　另外，已参加城镇职工医保的人员可用本人医保个人账户结余资金为其直系亲属缴纳居民医保费。

　　折叠编辑本段报销额度

　　参保后，城镇居民年度累计最高支付限额（住院和门诊大病的总费用）：城镇非从业居民为3.5万元，少年儿童为4万元。参保城镇居民连续缴费满10年的，从下一年度起最高支付限额可适当提高。

　　城镇居民基本医疗保险最高支付限额以上和支付范围以外的医疗费用统筹基金不再负担，可以通过建立大额医疗补助、商业健康保险等方式解决。

　　折叠编辑本段报销流程

　　社区医疗保险住院实行挂账结算，参保居民预交一定费用（含起付标准和需个人自付费用的押金）后住院治疗，出院时定点医疗机构核算确定统筹金支付部分和个人支付部分。

　　参保居民因探亲、休假等原因在异地发生的急诊住院医疗费用，纳入医保基金支付范围。

　　社区医疗保险的报销费用比例：

　　参保后，城镇居民年度累计最高支付限额（住院和门诊大病的总费用）：城镇非从业居民为3.5万元，少年儿童为4万元。参保城镇居民连续缴费满10年的，从下一年度起最高支付限额可适当提高。

　　起付标准最低为250元

　　起付标准为：社区卫生服务机构250元；一级医院350元；二级医院500元；三级医院700元。

　　起付标准以上至最高支付限额以下的符合规定的住院医疗费用，在不同级别的定点医疗机构有不同的支付比例：

　　城镇居民基本医疗保险最高支付限额以上和支付范围以外的医疗费用统筹基金不再负担，可以通过建立大额医疗补助、商业健康保险等方式解决。

　　两种门诊大病费用可报销：

　　据介绍，门诊大病包括：门诊特殊病种（恶性肿瘤门诊放化疗、门诊肾透析、器官移植术后服抗排斥药）和慢性病（高血压、冠心病、糖尿病）。

　　门诊治疗特殊病种：统筹基金支付50%，个人负担50%；门诊治疗慢性病：一个年度内，在定点医疗机构发生的门诊治疗慢性病的医疗费累计超过350元的，超过部分由统筹金按照50%的标准支付，统筹基金最高支付限额为2000元。

　　社区医疗保险报销流程：

　　到指定医院使用社区医保卡，到医院就诊时请及时出示医保卡，以便登记。

　　报销时需提供出院小结、病案首页、长期、临时医嘱的复印件、住院费用分解单、住院票据、疾病诊断证明书和所住医院级别证明等材料。

　　1、社区居民持“医保卡”及医院出据核准签名并盖章的报销核准单在各社区进行报销。

　　2、报销时社区工作人员核准病人医保卡号，并审核公章及签名，核对无误后进行登记。

　　3、报销审核材料必须有医院出据的报销核准表、病人来院就诊收费单、病人医保卡。

　　以下情况不在报销范围内：

　　1.未经批准在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用；

　　2.自杀、自残的（精神病）除外；

　　3.打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的；

　　4.交通事故、意外伤害、医疗事故等；

　　5.因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的；

　　6.属于工伤保险（含职业病）或生育保险支付范围的；7.国家和省市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。

　　折叠编辑本段退费手续

　　参保城镇居民已缴纳次年医疗保险费，在当年12月31日前死亡的，由其家属持医疗机构或公安部门开具的死亡证明，到市医疗保险经办机构办理退费手续。

　　折叠编辑本段儿童医保

　　通过社区医疗保险，儿童也可以获得社会保障，那么这部分人群要如何办理社区医疗保险呢？需要提供哪些资料呢？办理时又有哪些需要注意的地方呢？

　　城镇集体户籍的学生，由所在学校负责集中登记，到所在区医疗保险经办机构办理参保手续。孩子办理社区医疗保险时需要提供以下资料：

　　1、身份证件：提供户口簿和身份证原件、复印件一份（户口簿的复印件包括户主名字的首页及参保人当页），如属港、澳籍学生则提供港澳居民来往内地通行证原件、复印件一份，如属台籍学生则提供台湾居民来往大陆通行证原件、复印件，如属外国籍学生则提供护照原件、复印件一份。

　　2、填写《城镇居民基本医疗保险参保缴费申报表》一式两份（前往所属参保登记部门领取或登陆当地社会保险基金管理中心网页下载）

　　3、如需办理委托银行划账缴费，须提供任一居民医保缴费银行的储蓄卡或活期存折原件与复印件一份、与储蓄卡或存折对应的户主身份证原件与复印件一份，按规定格式填写并签署《委托银行自动划账缴纳广州市社会保险费授权书》（前往所属参保登记部门领取）

　　家长无须专门为入托儿童或学生办理新存折，可使用任一家庭成员的银行账户作为扣款账户，不要求办理银行卡。

　　除以上基本资料外,根据不同人群需要提供其他辅助资料：

　　大中专学生：其中，困难学生需提供生源所在地民政部门发放的《城乡居民最低生活保障金领取证》或《低收入困难家庭证》，或残联部门发放的残疾等级登记为一、二级的《中华人民共和国残疾人证》原件及复印件三份。

　　中小学生：其中，当年6月30日前年龄满18周岁并首次以中小学生身份参保的人员，以及非本市城镇户籍中小学生，需提供就读学校出具的学籍证明。

　　其中，出生后三个月内办理参保登记的新生儿应当同时提供《出生证》原件及复印件一份。新生儿出生后的前三个月跨两个社保年度，且未及时办理出生当年度居民医保参保手续的，在新生儿出生后3个月内可由新生儿法定监护人递交补缴申请报告，申请补缴出生当年度居民医保费。出生后3个月内（含3个月）补缴到账的，方可从出生之日起享受相应的医疗保险待遇。

　　本市最低生活保障的对象还需提供《广州市城镇居民最低生活保障金领取证》或《广州市农村居民最低生活保障金领取证》原件及复印件一份。

　　本市低收入家庭成员还需提供《广州市低收入困难家庭证》原件及复印件一份，大中专学生提供复印件三份。

　　本市享受抚恤补助的优抚对象还需提供区民政部门出具的证明。

　　本市重度残疾人员还需提供《残疾人证》原件及复印件一份，大中专学生提供复印件三份。

　　儿童社区医疗保险费用不多，但是一旦生病，有了这个医保，住院的话除门槛费可以报百分之七十，为父母减轻了不少负担。