基本概念

　　商业医疗保险

　　商业医疗保险（Insuranceformedicalcare)是医疗保障体系的组成部分，单位和个人自愿参加。国家鼓励用人单位和个人参加商业医疗保险。是指由保险公司经营的，赢利性的医疗保障。消费者依一定数额交纳保险金，遇到重大疾病时，可以从保险公司获得一定数额的医疗费用。[1]

　　商业医疗保险属于健康险。健康险不仅包括补偿由于疾病带给人们的直接经济损失，还包括补偿疾病带来的间接经济损失，且对分娩、伤残、死亡也给与经济补偿等。而商业医疗保险仅针对投保人医药费用进行补偿的一种健康险。

　　目前的商业医疗保险最突出的问题是价格高，保障程度低。虽然医疗保险的投保价格超出百姓的承受能力，但经营此项业务的许多保险公司仍然亏本，主要由两种现象导致：一是逆选择，即投保者在得知自己得病时才去投保，并以各种手段瞒过保险公司的检查，投保后保险公司不得不依照条款支付其医疗费用。

　　二是道德风险，即病人和医院联合起来对付保险公司，采用小病大治、开空头医药费的方式，使保险公司支付高额费用。在许多地方，甚至出现了人不住院，只在医院虚开床位的骗取保险费的方式。

　　我国医疗改革的目的是要建立一个由基本医疗保险、用人单位补充保险、商业医疗保险三者共同支撑的健康保障体系。项医改确定，单位为职工交纳其工资总额的6％作为统筹基金，职工看病所需费用超过本地年平均工资的10％的，统筹资金开始为职工支付费用，但最高支付限额控制在本地职工年平均工资的四倍左右。

　　折叠编辑本段显著特点

　　商业医疗保险的特点：

　　(1)商业医疗保险的自愿性与盈利性。商业医疗保险强调自愿性，因商业医疗保险产品作为一种商品，由投保人根据自己的需求及经济条件决定是否购买，购买哪一家保险公司的哪一种商业医疗保险产品，完全由投保人自己决定。商业医疗保险作为一种完全的市场行为，以追求利润最大化为自己的经营目标，因为利润始终是商业保险公司生存和增强竞争力的基础。

　　(2)商业医疗保险的选择性。商业医疗保险的自愿性使得投保人可以选择保险公司和保险产品，商业医疗保险的盈利性又使得保险公司可以选择投保人和被保险人。对于高风险人群，如高龄者、非健康人群及从事危险职业的人群，商业医疗保险完全可以拒绝承保，或者加费承保。

　　(3)商业医疗保险承保范围。商业医疗保险所承保的被保险人年龄一般在60岁以内，一般被保险人本人就是受益人。根据合同规定，当被保险人发生约定的风险时，保险公司才承担给付保险金的责任。商业医疗保险的保险期限一般为一年期。同时，商业医疗保险一般都有观察期规定，即被保险人在保险人规定的观察期后才有享受保险待遇的权利。保险费多数是在投保时一次缴纳，也有少数保单采用分期缴纳的方式。保险费的核定主要考虑被保险人的职业、性别、年龄和保险金等因素。

　　折叠编辑本段险种情况

　　（一）按照病种分类

　　按照病种分类，商业医疗保险可以分成普通医疗保险、意外伤害医疗保险、住院医疗保险、手术医疗保险和特种疾病医疗保险。

　　1．普通医疗保险

　　这是医疗保险中保险责任最广泛的一种，负责被保险人因疾病和意外伤害支出的门诊医疗费和住院医疗费。普通医疗保险一般采用团体方式承保，或者作为个人长期寿险的附加责任承保。普通医疗保险一般采用补偿方式给付医疗保险金，对门诊医疗费规定每次门诊的最高给付限额，对住院医疗费规定每次连续住院期间的最高给付限额，在限额之内，按被保险人实际支出的医疗费给付医疗保险金。

　　2．意外伤害医疗保险

　　该险种负责被保险人因遭受意外伤害支出的医疗费。意外伤害医疗保险一般作为意外伤害保险(基本险)的附加责任，个人和团体都可以投保，不检查被保险人的身体。意外伤害医疗保险为附加险时。保险期限与基本险相同，保险金额可以与基本险相同，也可以另外约定。意外伤害医疗保险一般采用补偿方式给付医疗保险金，不但要规定保险金额即给付限额，还要规定等待期限。等待期一般为90天、180天或360天，自被保险人遭受意外伤害日起算，可以延迟到保险期限结束之后。

　　3．住院医疗保险

　　该险种负责被保险人因疾病或意外伤害需要住院治疗时支出的医疗费，不负责被保险人的门诊医疗费，可以团体投保，也可以个人投保。住院医疗保险既可以采用补偿给付方式，也可以采用定额给付方式。补偿给付方式的住院医疗保险，要规定对每名被保险人的保险金额，既累计最高给付限额。被保险人在保险期内因疾病或意外伤害需要住院治疗时，每次住院支出的医疗费，保险公司都予补偿，但一次或多次医疗保险金给付的累计总额不超过保险金额。超过保险金额的住院医疗费，由被保险人自行承担。

　　4．手术医疗保险

　　手术医疗保险属于单项医疗保险，只负责被保险人因施行手术而支出的医疗费，不论是门诊手术治疗还是住院手术治疗。手术医疗保险可以单独承担，也可以作为意外保险或人寿保险的附加险承保。手术医疗保险可以采用补偿给付方式，也可以采用定额给付方式。采用补偿方式给付的手术医疗保险，只规定作为累计最高给付限额的保险金额，被保险人在保险期内无论一次施行手术治疗还是多次施行手术治疗，只要实际支出的手术治疗费未超过保险金额，保险公司就要按实际支出的手术医疗费给付医疗保险费。定额给付的手术医疗保险，不论被保险人为施行手术实际支付的医疗费多少，保险公司只按被保险人施行手术的种类定额给付医疗保险费。因此，这种医疗保险首先要列出各种手术的详细目录，然后一一规定各种手术的给付定额。

　　5．特种疾病保险

　　特种疾病保险以被保险人患特定疾病为保险标的。当被保险人被确诊为患某种特定疾病时，保险人按约定的金额给付保险金，以满足被保险人的经济需要。特种疾病保险所承保的疾病，一般是那些对人的生命威胁大、治愈的可能性极小的疾病，如恶性肿瘤、艾滋病、严重的心血管疾病等。一份特种疾病保险的保单可以仅承保某一种特定疾病，也可以承保若干种特定疾病。特种疾病保险是长期保险业务，保险期限一般长达十几年，可以单独投保，也可以作为人寿保险的附加险投保。特种疾病保险采用定额给付方式，保险金额由投保人与保险人双方约定。被保险人一旦被确诊患有保险合同中约定的特种疾病，保险人按照保险金额一次性给付保险金，保险责任即行终止。

　　(二)按照投保单位分类

　　按照投保单位分类，商业医疗保险可以分为团队医疗保险和个人医疗保险。

　　1．团体保险

　　是以集体的名义签订保险合同，由保险人向团体内的成员提供保险保障。例如，机关、企业、事业单位采用集体投保方式，为其职工向保险人购买的保险。团体保险一般作为单位为职工谋求福利的一种方式。所以，．团体保险的投保人是单位，保险费由单位来缴纳。有些险种，保险人为了防止道德风险和逆选择，只对团体开办业务而不对个人。

　　2．个人保险

　　是以个人的名义向保险人购买的保险。

　　(三)按照费用的偿付方式分类

　　按照医疗保险费用的补偿方式不同，商业医疗保险可以分为定额给付类、费用报销类。

　　1．定额给付类险种

　　即保险金的给付是针对保险事故本身，当保险事故发生，不管具体花费多少费用，都可以获得约定保险金额。

　　2．费用报销类险种

　　是指保险公司按被保险人的医药费用或住院费用等实际医疗支出的一定比例给付保险金。费用保险类险种要受补偿原则的约束，即投保人或被保险人不能因此而受益。如果投保人同时在几家保险公司投保，根据补偿原则，投保人最多获得的回报是全部医疗费用支出，而不能超过这个限额。

　　折叠编辑本段主要作用

　　1．利于健全社会保障体系，完善市场经济体制

　　发达市场经济国家经验证明，健全的社会保障体系是完善市场经济体制的基本支柱之一。我国近年来基本医疗保险改革的实践表明，单靠政府力量难以满足广大人民群众快速增长的多元化健康保障需求。发展商业医疗保险，可以充分发挥市场机制的调节作用，建立健全社会保障体系，促进社会市场经济体制的完善。

　　2．利于促进卫生体制改革

　　建立商业医疗保险制度和改革医疗卫生管理体制是完善社会保障体制相辅相成的重要方面，发展商业医疗保险可带动医药卫生产业发展，促进医疗卫生资源的合理配置，改善医疗服务质量，提高医疗服务水平。在推进城镇医疗卫生体制改革的进程中，通过发展商业医疗保险，可以改善医疗保险的风险控制机制，减少医疗费用支出。

　　3．利于满足健康保障需求，提高人民生活质量

　　随着居民收入水平的不断提高，人民群众的健康保险意识逐步增强，对健康保障的需求也日益高涨。据国务院发展研究中心在全国50城市的保险需求调查表示，居民对健康保险的预期需求高达76％，在各类人身险种中居第一位。发展商业医疗保险，不仅可以满足人们t=1益增长的健康保障需求，减少人口老龄化趋势对社会基本保障的压力，还可以通过提供医疗管理服务，有效提高全民健康素质和生活质量。

　　4．利于拉动消费，促进国民经济发展

　　商业医疗保险通过建立疾病风险保障和建立经济补偿制度，解除人们疾病风险的后顾之忧，促进健康消费，利于人群消费结构的转变，改善已经形成的超储蓄和有效需求不足的倾向，增强消费信心，拉动消费，支持国民经济的持续健康发展。

　　折叠编辑本段区别社保

　　首先

　　商业医疗保险

　　商业医疗保险，两者属性不同。商业医疗保险是人寿保险公司运用经济补偿手段经营的一种险种，是社会经济活动的一个方面，是由保险人与投保人双方按照自愿原则签订合同来实现的，人寿保险公司可以从中赢利.而社会医疗保险是国家根据宪法规定，为保护和增进职工身体健康而设立的一种社会保障制度，是国家或地方通过立法强制执行的，不取决于个人意志，同时作为一种社会福利事业具有非赢利性质。

　　其次，保险对象和作用不同。商业医疗保险以自然人为保险对象，其作用在于当投保的公民因意外伤害或疾病而支出医疗费用时，可获得一定的经济补偿以减轻损失，而不是为了保障被保险人的基本生活，也不具有维护社会公平的作用，社会医疗保险主要以劳动者为保险对象，当劳动者因患病就医而支出医疗费用时，由社会保险部门或其委托单位给予基本补偿，有利于社会安定和维护社会公平，实际上是国民收入再分配的一个方面。

　　再次，两者权利与义务对等关系不同。商业医疗保险的权利与义务是建立在合同关系上，任何一个有完全行为能力的公民或法人，只要与保险公司自愿签订保险合同并按合同规定缴纳了保险费，其本人或成员就能获得相应的保险金给付的请求权，保险金额的多少取决于所缴保险费数额的多少，即保险公司与投保人之间的权利与义务关系是一种等价交换的对等关系，表现为多投多保，少投少保，不投不保。而社会医疗保险的权利与义务关系建立在劳动关系上，只要劳动者履行了为社会劳动的义务，就可以享受社会医疗保险待遇，有时为了便于用经济手段进行管理，增强劳动者的费用意识，要求缴少量保险费，但他们所领取的保险给付金与所缴纳的保险费数额并不成正比例关系，即权利与义务关系并不对等。

　　折叠编辑本段发展前景

　　在我国社会医疗保险制度改革的过程中，虽然商业医疗保险的发展空问很大，但是，就目前来看，商业医疗保险仍然是一个烫手的山芋。医疗保险在国际上一直是一类操作难度大、盈利空间小的业务，而且，目前我国医疗体制改革刚刚起步，医疗服务节约化的制约机制还尚未形成，加之必要的统计资料不足，保险公司对医疗费用支出的预测和监控难度大、运作成本高，同时国家对商业医疗保险尚未出台减免税收的优惠政策，公众对保险产品价格的接受能力有限，可以说商业医疗保险发展的外部环境还不理想，保险公司经营此类业务的风险较大，这是我国当前保险公司开办的医疗保险险种单一，保障功能不足，业务量小的一个重要原因。从各国保险发展的经验来看，医疗保险对于寿险公司扩大并稳定客户群体、推销主险产品的带动作用是十分明显的，况且当前医疗改革热潮中凸现的如此巨大的保险需求正是寿险公司打破业务僵局、扩大市场份额的有利时机，所以说各家保险公司面临的问题不是该不该大力发展医疗保险业务，而是如何调整产品战略，在将风险控制在可以承受的条件下，配合医疗保险改革开发适应性产品，以迅速打开局面。

　　(一)商业医疗保险发展的有利条件

　　我国商业医疗保险虽然起步较晚、规模不够、产品还没有丰富起来，但是经过前一段时间的积累和探索，已经具备了非常有利的发展条件：

　　1．国家政策的倾斜

　　社会医疗保险和商业医疗保险共同构筑了我国的医疗保障体系。目前我国高层领导意识到社会医疗保险还不能满足我国商业医疗保险市场的需求，已经高度重视商业医疗保险的发展。朱总理在1998年就指出，我国医疗保障体系改革的目的就是“力求建立一个以社会医疗保险和商业医疗保险为基础，包括医疗福利和医疗救助的多层次的医疗保障体系”。2002年7月，温家宝副总理又对商业医疗保险发展的问题做了两次重要的批示，肯定了商业医疗保险的成绩，鼓励大力发展商业医疗保险。

　　2．巨大的需求市场

　　近年来，医疗费用呈现上涨趋势。我国的医疗保险市场潜力巨大，此前只有重大疾病保险、防癌保险作为主险销售，住院医疗、意外伤害医疗等产品都是附加险，市场需求长期得不到满足。事实上，受人口老龄化、环境污染、工作压力、疾病改变及医疗技术进步等因素的影响，世界范围都出现了医疗费用上涨的趋势。我国1997年全国职工医疗总费用为773．7亿元，每个家庭平均医疗保健支出为718．3元，人均医疗保健费用支出为375．57元，其中家庭和个人的医疗保险支出是家庭和个人的实际支出，不包括公费医疗和劳动医疗的支出。从1978年至1988年，我国的医疗费用上涨4倍，人均医疗费上涨3倍。近年来，医疗费用更以每年20％的速度递增。

　　3．疾病风险有增加的趋势

　　据卫生部卫生统计中心1998年进行的第二次国家卫生服务调查与第一次调查结果相比发现，过去5年城乡居民医疗卫生服务的需求量大幅度增加，其中城乡居民两周患病率增加了7．3％，两周每千人患病El数城市增加了222天，农村增加了116天，心脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病等慢性非感染性重大疾病比重增加。

　　4．一定的人才储备

　　商业医疗保险要求从业人员同时具备保险和医学方面的知识，对医学、风险管理、市场调研、条款设计、市场推动等方面有较深刻的了解。经过这几年的发展，我们已经储备了一定数量的商业医疗保险专业人才，专业横跨保险、精算、统计、医学、法律等学科。他们与美国、德国的医疗保险专家多次在理论和实践方面进行合作，比较系统和全面地掌握了医疗保险的产品设计、精算、风险控制等关键技术，并且在我国的农村健康保险、城市社会医疗保险和商业医疗保险的实践中取得了成功的经验。

　　5．初步的产品开发能力

　　针对日益高涨的市场需求，近几年各家保险公司都在商业医疗保险产品开发方面进行了有益的尝试，目前已经积累了一定的经验数据，比较熟练地掌握了医疗保险开发的精算理论和方法，具备了较强的商业医疗保险产品开发能力。目前我国商业医疗保险市场上经营的产品涉及国际上通行的多数类型和各种保障期限的产品，既有医疗费用型保险，又有定额给付型保险，涉及的保障期限有终身、长期和短期，涉及的人群有婴幼儿、大中小学生、职工、妇女和部分老年人，涉及的保障内容有意外、残疾、住院、手术、重大疾病、特种疾病和手术、门诊等100多种产品，为保险市场的不断创新奠定了一定的基础。

　　6．比较有效的风险控制体系

　　我国商业医疗保险在几十年的发展历程中业已摸索出一套较粗放但又行之有效的风险控制体系，无论是在定性风险控制方面还是在定量风险控制方面都取得了长足进步。在定性控制方面，涉及到产品、销售、核保、理赔等环节建立了一套专业的业务流程，经过技术处理规避风险；在定量控制方面，建立了多角度的(即分机构、分险种、分人群等)动态风险监控系统，及时发现并控制商业医疗保险经营中的各种风险。

　　由此可见，我国商业医疗保险已经具备了比较有利的发展条件，有能力在我国的医疗保障体系中发挥其重要作用。

　　(二)商业医疗保险发展需要解决的问题

　　但是，应该看到我国商业医疗保险发展的还不成熟，仍然存在着阻碍其发展的多方面的现实困难：

　　1．财税政策对商业医疗保险的支持力度不够

　　目前，财税问题也是制约商业医疗保险发展的一个主要因素。投保人购买商业医疗保险仍然不能享受税收优惠，个人及绝大部分团体购买的医疗保险的保费都是在税后支付，这不利于鼓励团体为员工购买医疗保险，也不利于鼓励个人为自己的健康投资。无疑会挫伤投保人购买商业医疗保险的积极性、提高保险产品的价格、增加商业医疗保险产品的难度。

　　2．潜在需求和有效需求的差距较大

　　据国务院发展研究中心2002年的调查显示，居民对健康保险的预期需求高达77％，成为各类人身险业务中的第一位需求。患者处于信息严重不对称的弱势一方，由于医学的深奥，人们难以凭常识来识别病因及治疗方案是否适当，因此也就基本丧失了对医疗费用合理性的判断。结果是日益高涨的医疗费用刺激了人们对健康保险的需求。但是，这种需求能否得到满足，取决于健康保险的价格以及人们的支付能力。相对于强大的健康保障需求，我国健康险的有效需求仍处于较低水平。中国经济发展水平的制约，国民收人水平不高限制了商业医疗保险的发展。

　　目前，由于健康保险的经营风险较高，相关产品的费率下调困难，要获得有保障意义的较高金额的健康险，投保人的保费负担就比较大，如保额10万元的主险保单需要3000元。5000元的年缴保费，对于年轻人或健康人来说，购买意愿不强；而保险金额较小的保险，虽然减轻了保费负担，但又不能解决本质问题。目前税收优惠政策不足，个人购买商业健康保险的保费都在税后支付，没有减免税或延税等优惠政策，不利于鼓励个人为自己的健康投资，因而不能将潜在的需要转化为有效的需求。

　　3．规范约束医疗机构行为的法律法规不健全

　　长期以来形成的医疗服务主体的垄断格局依然存在，加之我国人口众多，医疗服务始终处于“卖方市场”，加剧了医疗费用的上涨，促使道德风险滋生。降低商业医疗保险的经营风险，必须对医疗服务的提供方——医院和医生的行为进行规范，使医院和医生在制定医疗方案的同时考虑到医疗成本的因素。医疗卫生服务体制的配套改革与发展商业医疗保险相辅相成，两者缺一不可。

　　4．专业化经营医疗保险的理念和方法还未深入人心

　　由于保险本身的特殊性，它涉及到保险人、投保人和医疗服务提供者三方关系，而医疗服务提供者的介入增加了医疗保险管理的难度和复杂性。但我国目前没有专门经营医疗保险的公司，医疗保险都是寿险公司在经营，多数寿险公司仍然沿用寿险的管理方法、流程和理念来经营医疗保险，结果往往是导致保费很高、保障很低，但保险公司却亏损。

　　5．商业医疗保险专业人才资源储备相对不足

　　医疗保险的经营要求从业人员必须对医学、精算、风险管理、市场推动等方面有较深的了解，而目前各保险公司的医疗保险业务管理者却并未具备这些多方面的知识。同时，保险公司还缺乏高素质的医疗保险专业营销人员，难以向客户详细解释保险条款，阻碍了业务规模的扩大。而且保险公司的基层缺乏医疗保险专业核保人员，导致在医疗保险逆向选择风险高的情况下难以保证核保质量，增加了医疗保险的经营风险。

　　6．经验数据收集、整理和分析的体系有待完善

　　商业医疗保险综合性、技术性很强，它的险种设计和经营需要有周密的市场调研、大量的基础数据分析、严密的精算来支持。而我国商业医疗保险刚起步，积累的经验数据较少，目前都是以国外的经验数据作为精算的基础，但由于投保人群特征的差异，数据必然有偏差，全盘照搬国外的经验数据，势必加大商业医疗保险的经营风险，给商业医疗保险的业务发展埋下隐患。

　　7．保险产品设计思路有待创新

　　保险公司应当根据现有技术水平和外部环境优先发展亏损风险小需求空间大的险种。就改革趋势看，门诊费用和高档医疗消费是社会医疗保险的真空地带，但商业医疗保险并不能不计风险地有孔即入。从目前情况来看，门诊医疗费用较难控制，而住院医疗保险由于医疗费用数额大、发生率低、医疗方案相对较易于监控，因而保险公司应当优先开发住院医疗产品，谨慎开发包含门诊医疗的综合医疗保险产品；从保险给付方式来看，定额给付型产品要比费用补偿型产品管理控制成本低、操作难度小，更适合作为其他形式的医疗保险的补充，保险公司应当首先开发、推广重大病种的定额给付型医疗保险，暂缓开发费用补偿性的医疗保险产品；从保险期限来看，逐年续保的产品要比长期型或终身型产品对保险公司而言承担的经营风险小，对于试验性险种，保险公司可先设计逐年承保条件，掌握一定经验数据后再附加保证续保条款改造成长期险种，但是保险公司规避风险的策略也要同时考虑到客户的实际保险需求，应尽量提供保障功能强的实用型险种。

　　8．健康保险经营中的风险不好控制

　　投保人逆选择和保单定价缺乏精算支持、保险欺诈是保险公司健康保险经营中的风险来源。其中，投保人的逆选择问题可以通过如实告知、体检、等待期等措施及其他一些保险条款加以控制，而产品定价问题和保险欺诈问题则单靠保险公司是难以很好解决的。就产品定价而言，健康保险价格主要取决于健康风险概率分布，涉及某类疾病罹病率的高低以及治疗此类疾病的费用高低。罹病率数据是比较客观的，但是治疗费用却容易受各种囚素的干扰，极不确定。比如同一疾病治疗费用在不同医院、不同治疗方法、不同就医时间相差很大。就医疗保险欺诈而言，即使是在国民素质较高、社会保障体系健全的国家，道德风险依然是制约健康保险业务发展的重要原因，保险公司在处理保险欺诈事件时，调查取证需要取得有关医疗机构的帮助。有鉴于此，保险公司和医疗机构之间的关系至关重要。

　　由于医疗保险风险控制难度较大，各家保险公司采取比较谨慎的发展策略，主要以附加险的形式办理医疗险业务，其主要目的是为了提高公司声誉、促进业务发展和积累寿险客户。尽管如此，商业医疗保险仍然取得了长足的进步。目前，国内已有12家人寿保险公司开展了各种商业医疗保险业务。全国商业医疗保商业医疗保险的地位和发展险费收入从1996年的2l亿元增至2002年的122亿元，年平均增幅达52％，其增长幅度远高于同期寿险业务。