董宏思“急性坏死性胰腺炎”赔付案胜诉

　　２００５年１０月１７日，昆明市盘龙区人民法院向原告董宏思下达了一份民事判决书，判定董宏思诉被告中国人寿保险股份有限公司昆明分公司保险合同纠纷一案，董宏思胜诉。至此，董宏思起诉中国人寿保险股份有限公司昆明分公司合同纠纷一案以董宏思胜诉而告终。

　　此案自２００５年８月１日董宏思起诉之日起，始终受到社会的广泛关注。全国不少媒体也在这一时刻聚焦昆明，中央电视台也做了相应的专题报道。董宏思的胜诉从法律意义上讲，一个普通市民起诉一家国有大公司得到了法院的公正裁决，体现了法律的尊严，弱势群体的利益得到了保障。但更进一步的现实意义，作为保障普通市民生活的重要构成，保险公司的重大疾病保险条款某些内容在被社会普遍质疑后，终于被从法律角度否决。董宏思一案注定要在相当长的时间内引发广泛的社会震动。对保险公司而言，董宏思的胜诉一定程度上造成了声誉的损失，但是，它的积极意义在于，更多的市民会觉得投保引起纠纷还有法律保障。因此，在不得不选择重大疾病险作为自己的生活起居安全保障时，不会因为不断的耳濡目染而裹足不前。从这个意义上说，对保险公司未必就不是一件好事。

　　相当长时期以来，公众对重大疾病险始终存在患得患失的心理。一方面，出于花钱保健康的心理，这一险种是生活的必须；另一方面，层出不穷的保险合同纠纷让他们不胜其烦。在董宏思一案胜诉后，虽然从某一方面证实了某些条款设置确有值得商榷之处，但同时，也使保险公司和公众开始同时直面这些条款，并有可

　　董宏思感觉很累

　　董宏思终于长吁了一口气，压在心中的那块大石也随着法院宣判的同时落了地——虽然自己的律师张宏雷在法院宣判前早就信心十足地跟自己表示“我们绝对能胜诉”，但是直到昆明市盘龙区人民法院的民事判决书送至手中，看到判决书中写到“由第一被告中国人寿保险股份有限公司昆明分公司支付原告董宏思重大疾病保险金１０００００元”，董宏思才真正放下了心，但是他没有觉得自己有多么轻松与开心：“第一个感觉就是累啊。如果每个买保险的消费者都必须通过法律手段才能得到赔偿的话，你觉得买保险有什么意义？”

　　４２岁的董宏思怎么也不会想到自己会成为全国新闻人物——在今年１月，董宏思被昆明医学院第二附属医院确诊为“急性坏死性胰腺炎”，随后，董宏思接受了“插管引流”手术。在为花去了三万多元治疗费而头疼的同时，董宏思想到了自己在２００３年买过的一份“国寿康宁重大疾病保险”，已经连续交纳了两年保费的他找出保险合同，发现“急性坏死性胰腺炎”正是合同上约定的重大疾病之一，保险终于能派上用场了——董宏思于是向保险公司申请理赔。今年４月，保险公司却给出了拒赔的通知，其理由是“根据保险条款规定，关于急性坏死性胰腺炎赔付标准为：诊断为急性坏死性胰腺炎；需进行坏死组织清除，病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗。被保险人此次出险未做病灶切除或胰腺部分切除手术治疗，尚未达到条款中的给付条件。”

　　董宏思找到了自己的主治医生，医生给出的答案是：“临床上对急性坏死性胰腺炎有保守治疗与手术治疗两种方式。病情较重的就必须手术治疗。目前手术治疗主要采取的是进行引流，引流也是一种清除手术。”

　　无奈之下，董宏思将中国人寿昆明分公司告上了法庭。２００５年８月１日，董宏思正式向昆明盘龙区法院提起诉讼。最终，法院经过审理认为，董宏思所患疾病属于保险合同中约定的疾病“急性坏死性胰腺炎”，所实施的手术虽然是引流术，但该手术同样达到合同注释的“进行坏死组织清除”的目的，属于科学的最佳方案。最终判董宏思胜诉。

　　虽然赢了官司，但是董宏思的感觉却很复杂。“想不到我还真‘中奖’了，”董宏思有点哭笑不得，“刚开始听别人这么说我，我还觉得有点不舒服，怎么一场大病下来还说我‘中奖’了呢？后来再仔细研究我买的“重大疾病保险”的合同条款才知道，我还真是‘中奖’了。如果我得的是其他病，例如重大疾病险中有一条‘急性重症肝炎’这项条款，有一条是这样说的：肝脏急速萎缩、坏死区域涵盖整个肝叶，只存留胶原网状结构……等四项。也就是说只有得了符合这四项的急性重症肝炎，才能获赔，而专家告诉我，符合这种条件的肝炎患者要想达到保险公司规定的条款只有做肝穿手术，而这是一项不可能实现的任务，就是说患者在生前要想得到赔偿是不可能的。所以我现在也觉得自己是中彩了——幸好没有得其他重大疾病险中的病，否则……”

　　重大疾病险被质疑

　　董宏思在不幸和万幸中表现出的复杂情绪很容易引起共鸣，在保险公司制定重大疾病险条款中，确实有很多不大让人理解的地方。比如，对于“重大肝病末期”，保险公司是这么规定的：肝病末期是指肝脏疾病导致的肝硬化。必须同时满足如下全部临床表现：１．续性黄疸；２．腹水；３．肝性脑病；４．门静脉高压症。那么在临床上全部符合这四个条件有多大的几率呢？

　　国内有关医学专家表示，如果全部符合这四个条件，那么病人的病情肯定非常严重了，而实际上，有的病人可能只符合其中一两个条件就是肝病末期了，比如腹水这一项，如果是顽固性腹水、治疗多次还是反复的，那么就已经比较严重了。所以临床上判断病人是否肝病末期，不一定是看同时符合这四个条件，而要看其中具体指标的严重程度。

　　当公众接触到这些条款，第一个反应就是：是不是要死了之后才能得到赔付？今年７月，在新浪网上，一个名为“大头的妹妹”网友称，自己有点闲钱，想再买些保险，重大疾病险是首先考虑的。为谨慎起见，先让医生老公看了下条款，老公看完后认为重大疾病险可以改名叫重大疾病死亡险。因为条款中所列十多条的重大疾病几乎都被写上“必须同时具备以下数条症状”，医生老公说大多数重病到死都不可能全部出现以上症状。此贴一经登出引发了网友的普遍共鸣，无数跟贴均对此表示不解甚至愤慨。

　　资深保险人士孙先生以一个业内人士的角度证实了这种保险条款：“这种重大疾病险在保险界内被称之为‘死亡险’。说俗一点就是这种保险要想获得保险公司理赔的话，你就是一个死人了。以重大疾病险中的肾病为例，在重大疾病险中，投保人要想获赔必须达到‘双肾不可逆转的坏死’，才能够得到赔偿，你想，双肾都达到了不能逆转的坏死，人还能活吗？”

　　“当然，也不是说所有重大疾病险在投保人死了之后才能获赔，这里是一个形象的说法而已，但是这种重大疾病险在保险合同的设计上对客户过于苛刻的确是存在的。由于重大疾病保险合同是以某种手术方式来确定是否为合同规定的范围，而保险合同规定的手术很可能是陈旧的，是十年前的，但是现在却还在适用新的保险条款，这样的设置就显得不大科学。加上业务员甚至保险公司在条款的实际操作与执行过程中对此都不太明确，因为他们也都不是医学专家，也就造成了更多更大的误区。”

　　保险公司利用了保户需求

　　资深保险人士的表述至少说明了一个事实，保险公司的业务员不是医学专家，在他们推销重大疾病保险业务时，甚至在一知半解都达不到的情况下，有可能无意识当中误导了消费者，这对保险公司业务拓展提出了问题，对此，董宏思的代理律师，云南震序律师事务所张宏雷表示：“买保险与买彩票的性质是一样的，在法律上有一个专用名称叫‘射幸合同’。也就是说你买彩票之后不可能全部中奖，保险合同也一样，这种合同不一定兑现，而是在合同约定的条件下有条件地兑现。但是一些保险公司与业务员就利用保户的需求心理，在宣传册上只突出保险合同的优点，让客户少了很多应该知晓的权利，例如这个重大疾病险，很明显，我认为不大合理，从合同上来说，保户活着获赔的可能性非常少。”

　　由于代理了董宏思一案，张律师在研究了保险条款后还表达了一些个人观点，他认为“重大疾病险还有一个缺陷就是它只有在实施手术后才能拿到赔付款。由于目前的医疗、教育与住房三座‘大山’压在消费者身上，每个人都想要一点保障，而医疗改革的失败也让消费者感到了压力，买保险也是为了图一个有效的保障。由于重大疾病的收费都比较昂贵，必须先拿钱才能进行治疗，但很多人就因为钱少而买了重大疾病险，但重大疾病险又是必须在手术后才能赔付，而消费者很难在短时间内凑出一大笔钱，这样就让很多消费者在这个时间差上感到了为难。我们觉得保险至少要通情达理，否则就会降低保险的意义。一个是医院必须交钱才能手术；另一个是必须手术后才能赔付相关款项，这两个矛盾也在某种程度上制约了消费者购买保险的意义。”

　　至于保险公司在条款受到普遍质疑后仍然大力推荐，张律师认为是利益使然：“保险对于保险公司来说是一个商业行为，是要赚钱的。而重大疾病险对于保险公司来说是一项风险低、回报高的险种，回报利润非常大。也就是说保险公司得的机会多，赔的几率少。”

　　“对于保险公司来说风险低、回报高，但对于消费者来说就恰恰相反了，它是属于高保费、低保障的一个险种。目前的消费者大多被保险公司与业务员的攻势宣传降服，而我们要求的只是给予公众至少有一个知情权。”

　　对此，一位不愿透露姓名的保险业人士表示，如果单从客户角度看，重大疾病险的赔付标准的确有点高，一些疾病到了保险公司也报不了。但是从保险公司的角度看，这正是和重疾险的目的是一致的，也就是重疾险只陪真正的、非常严重的大病。

　　“董案”的连锁反应

　　目前，董宏思暂时不考虑继续买保险，特别是重大疾病险种。“我现在投的保险是以前在单位时买的，而且买的还都是医保这些小额的保险。２００３年买保险是觉得当时年龄大了，应该考虑一下，买一个重大疾病险为了养老，因为人寿的这个重大疾病险费用是从４０岁交到６０岁，６０岁后不用交费而合同还继续生效，这也是当时防止我在６０岁后出问题，谁想现在就用上了。”

　　董宏思还表示：“通过这个官司以及对保险的了解，我也发现其实不用买重大疾病险也是能够养老的。身边许多还在犹豫买不买保险的朋友在得知我的处境后都没有买重大疾病保险了，他们觉得买这种保险还不如存入银行合算。”

　　“对于考虑购买保险的人，特别是购买重大疾病险的消费者，我觉得他最好先研究一下保险合同条款，最好在购买之前找专业医生咨询一下，了解自己的期望值与合同上规定的现实相差多远才去在合同上签字。只要有了正确的认识，你才确定买这个保险究竟值不值。”

　　孙先生也提醒消费者：“对于消费者来说，保险合同是一个格式合同，消费者处于弱势地位，因此也就特别要注意保险合同中的条款，必须仔细阅读。而且，重大疾病险也并不是说一点用就没有，这要因人而异。最少它还能获得赔付，虽然它是一个死亡险种。现在不少人还在购买重大疾病险，也在于人们相信自己能够获得赔付的。保险不是参天大树，我们能依靠它，但不能只依赖它。”

　　董宏思“不继续购买重大疾病险”的反应或许可以理解成一种正常的情绪宣泄，但这种情绪有可能影响相当大一批对此案寄予关注的人群。律师张宏雷就透露，他接触到的不少正欲购买此类保险的人群目前仍在观望，甚至有人表示，要看保险公司是否将条款修改得更合理一些再来决定是否购买。不过，对于保险业界来说，这一案例带来的震动至少还没有公开化。

　　保险内部人士解释了尚未公开化的原因：“主要是中国这个市场太大了，总有保险公司受益”。不过，另外一个事实是，２００４年人们对保险公司信任度已经降到了“冰点”，寿险保单的退保率出现大幅增加，由保监会联合著名的麦肯锡咨询进行的研究显示：２００４年人寿的保单退保率为１０％，而２００３年为６．８３％，增长了３．１７个百分点。

　　近年来中国保险业以每年２７％的增长速度将世界其他国家远远抛在了后面。但人们所预期的健康发展的景象却没有到来，取而代之的是急速上涨的退保率。“２００４年的退保金额达到了３００多亿元，泰康去年的收益才１００亿，相当于三个泰康啊。这还是保险公司诚信度不够带来的恶果。”

　　在输了官司之后，中国人寿保险股份有限公司昆明分公司选择了沉默。据该公司某些员工反映，官司输了他们觉得很冤枉，考虑到国内同种类型的保险纠纷鲜有保险公司输了官司的案例，这种冤屈情绪也容易让人理解。不过，恰恰是法院的判决需要保险公司再来反省一下自己的条款。

　　在董宏思与保险公司的纠纷中，保险公司给出的拒赔的理由遭到了法院的否决，盘龙区人民法院在送达的民事判决书中这样说明：我国《保险法》第３１条规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释”。因此，原告认为其施行的“胰腺胰床插管引流术”系坏死组织清除术的主张，在事实、医学鉴定、法律规定三方面的支持下，应得到认可和支持。

　　这段说明对保险公司关于重大疾病险条款注释设置是否合理，应该有了明确的界定。投保人在投保时对条款的注释部分大都未引起足够重视，这固然是保险意识或者说保险知识不够准确带来的一些纠纷，但是注释部分往往有不准确或者说设置滞后的现实，保险公司也应引起足够重视。董宏思曾经这样质疑：“或许制定这个条款的时候，只有三种手术，但现在有了第四种手术，而且大部分手术都用这种最新最适合的手术，现在为什么还用当时的标准，再过１０年，如果有了第五、第六种手术，将来都用更先进的手术，保险公司不更新条款，那岂不是将来谁也得不到赔偿？”

　　今年中国保险监督管理委员会发布了《关于开展２００５年整顿和规范保险市场秩序工作的通知》，其中规定了整规工作的重点有专项治理理赔难和大力整治欺诈误导的内容。今年１１月，是这项整治工作的总结阶段，要求各保监局、各保险公司要结合检查中发现的问题，分析原因，制订有关针对的整改措施，杜塞漏洞，并对整规工作进行总结，于１１月２０日前形成总结材料，上报保监会。