5种情形急诊费报销情况不同

　　太原市有143万人参加职工医保、77万人参加居民医保，两者相加参保人数达220万。太原市人力资源和社会保障局规定，以上参保人员，急诊就医后转住院继续治疗的，急诊门诊费用和住院费用一并进入医保网络实时报销，同时，个人只负担一次起付标准。太原市医保中心此次针对急诊门诊费用的报销出台补充说明明确，具体报销时，因就诊医院不同而有所不同。其中，对于居民医保而言，符合规定的参保人员，急诊门诊费首次实现报销。

　　【1.急诊、住院在同一定点医院】职工医保、居民医保参保人员，因危、急、重病在同一医保定点医院急诊门诊抢救后转住院继续治疗的，急诊费用可并入住院费用通过信息网络实时结算。

　　【2.急诊、住院在同一非定点医院】如果急诊、转住院都在同一非医保定点医院进行，职工医保急诊门诊费用不予报销。而对于居民医保而言，报销时由各县（市、区）城镇医保中心审核确认急诊就医与住院治疗为同一病种的，急诊门诊费用可并入住院费用一并计算，医保报销50%，个人自付50%。

　　【3.只急诊未住院继续治疗】参保人员急诊门诊就医后，没有转住院继续治疗的，职工医保和居民医保都不报销急诊门诊费用。

　　【4.急诊后转其他医院住院】参保人员急诊门诊就医后，转往其他医院继续住院治疗的，职工医保在发生急诊费用的定点医院报销，医保报销70%，个人自付30%。此种情况下，居民医保不予报销。

　　【5.急诊后死亡】参保人员因危、急、重病在医保定点医院急诊门诊抢救无效死亡的，职工医保在发生急诊费用的定点医院报销，医保报销70%，个人自付30%；居民医保急诊门诊费用由各县（市、区）城镇医保中心审核确认后，医保报销50%，个人自付50%。

　　各种报销详规瞧仔细

　　【1.两次报销比例达医保政策内费用的80%】太原市人社局规定，凡参加居民医保的未成年人、大学生、新生儿患有6种重大疾病的，一个医疗年度内医疗费用报销不设最高限额。这些重大疾病为：急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病、先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄。

　　太原市医保中心居民医保科副科长孟繁龙介绍，未成年人（大学生）患以上6种重大疾病后，按规定享受居民医保报销，再给予二次补偿，两次报销比例合计要达到医保政策内医疗费用的80%。

　　太原市医保中心明确，先心病救治定点医院为山西省妇幼保健院、山西医科大学第二医院、山西省心血管病医院；白血病救治定点医院为山西省妇幼保健院、山西医科大学第二医院、山西省肿瘤医院。这些定点医院均为三甲医院，也都是救治相应疾病省内最权威的医院。

　　太原市医保中心此次补充说明明确，一次报销时，救治定点医院按照居民医保规定报销；二次补偿时，患者分段自负部分按70%进行二次结算（城镇居民基本医疗保险承担70%，城镇居民补充医疗保险承担30%）。

　　【2.所有符合规定费用即时报销】“需要说明的是，虽然是两次报销，但对参保患者而言，仍像以前一样，在医院办理一次报销手续即可。此次政策调整后，今后所有符合规定的医疗费用均可即时报销。”孟繁龙表示，这样做是避免为参保患者增加报销环节。

　　此次新政颇具人性化的一点是，患者在城镇居民补充医疗保险欠费的情况下不能结算，但只需要马上补缴城镇居民补充医疗保险费（每年仅8元）后即可报销。

　　举例来说，一名参保患者在救治定点医院住院总费用为10800元。那么，按照居民医保政策，患者在三级甲等定点医院要现行支付起付线800元，其后的10000元医疗费用中，假设有1000元丙类费用（此类费用医保不报销），其余的9000元费用（不管甲类还是乙类）均纳入报销范围。这9000元一次报销（比例大约为60%）情况为：9000元×60%＝5400元；二次补偿时将剩下的3600元按70%报销：3600元×70%＝2520元。这样算来，两次共报销了7920元，占到居民医保政策内总费用9000元的88%。

　　【3.患者和医院都应做到“三个必须”】“要享受以上医保报销，患者和医院都应按要求做到‘三个必须’。”孟繁龙表示，患者可自由选择救治定点医院，在定点医院填报《太原市城镇居民医疗保险未成年人（大学生）重大疾病审批表》，定点医院必须在患者出院前到中心进行微机备案；患者必须在所备案的定点医院根据诊断结果进行住院治疗；定点医院必须按照《太原市城镇居民医疗保险未成年人（大学生）重大疾病病种编码》为患者办理入院，上传相关信息。

　　太原市医保中心提醒，如有患者到非救治定点医院治疗以上6种疾病，医院要及时提醒患者到救治定点医院治疗，否则参保患者无法享受以上6种疾病的二次补偿。