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购了重大疾病保险 女儿生病却得不到理赔
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[导读]:随着人们保险意识的不断提高,重大疾病险也逐渐被越来越多的人了解和接受,为自己和家人购买一份重大疾病保险,成为现代人购买商业保险的首选。但是,也有越来越多的理赔纠纷产生。

  2008年12月1日,西陵区人民法院受理了此案,并在2009年2月12日公开审理。庭审中,保险公司称,妞妞所患疾病为先天性疾病,公司方根据合同可以不用理赔。而且公司与刘先生订立保险合同和保险单时,所有文本上都载明了哪些疾病在承保范围内,哪些疾病则可以免除责任,因此认为工作人员未尽如实说明义务的理由不成立。

  法院认为,案件争议的焦点问题是保险公司是否履行了说明保险合同条款的义务,也就是对妞妞那样的先天性疾病的内涵以及范围,还有免责条款以及犹豫期等事项是否履行了说明义务,免责条款是否有效。刘先生在为其女投保时,在投保单和人身保险投保提示上亲笔签字,这两个文本上都载明了保险公司哪些情况可以不理赔。由此可以认定,保险公司已向刘先生履行了告知义务,保险公司有权按照合同约定不承担给付保险金的责任。

  最终西陵区人民法院一审驳回了妞妞及其家人的诉讼请求。

  “明确说明”二审被否定

  在西陵区法院作出一审判决后,妞妞的家人不服,于2009年4月向宜昌市中级人民法院提起上诉,请求二审法院撤销一审判决,依法改判保险公司给付保险金22840元。

  二审法院经审理认为,根据《中华人民共和国保险法》第十八条规定:保险公司在订立保险合同时应当向投保人明确说明,未明确说明的,该条款不产生效力。按照相关司法解释,“明确说明”是指签订保险合同前或签订保险合同时,对于合同中所约定免责条款,除了在文本上提示投保人注意外,还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等,以书面或口头形式向投保人作出解释,以使对方明了该条款的真实含义和法律后果。

  法院认为,保险公司与刘先生签订保险合同之前,虽在投保单等文本上注明了一些免责条款等概念,刘先生也在文本上签名,但签名并不能表明保险公司工作人员就有关事项向刘先生作出了明确说明。按照法律规定,明确说明义务应指保险公司积极的、主动的解释行为,而并非要求刘先生这样的投保人去主动理解、明了有关条款的概念、内容及法律后果。保险公司辩称其已尽明确说明义务,证据不足,不予采信。

  最终,宜昌市中级人民法院作出判决,撤销一审判决,保险公司向妞妞给付保险金22840元。

  保险公司申请再审

  2010年1月20日,妞妞的委托代理人、湖北民基律师事务所律师李铁祥告诉记者,二审判决生效后,通过申请强制执行,妞妞家人已拿到22840元保险金。但保险公司也在日前向湖北省高级人民法院申请再审。

  在再审申请书中,该保险公司提供的事实与理由中称,该案件争议《保险合同》是保险公司与刘先生经过友好协商,自愿签订的。合同对双方的权利义务有明确约定。在关于“明确说明”的争议中,保险公司认为已尽到说明义务,因为“保险责任”的条款是《保险合同》的基本也是主要条款,如果不了解保险合同的承保范围,也就不能签订保险合同;既然签订了保险合同,就证明刘先生对保险合同的承保范围是熟知的。同时,根据《保险法》及相关司法解释的规定,保险人对保险合同的“免责条款”有另行明确说明的义务,但对保险合同的基本条款“保险责任范围”没有要求保险人另行说明。

  对此,妞妞的代理人李铁祥律师认为:该保险公司未尽到保险法规定的“如实说明”义务,免责条款不生效,同时刘先生在人身保险投保提示上亲笔签名,也不能证明保险公司履行了告知义务。李铁祥告诉记者,妞妞以及其父亲刘先生已经向省高院递交了答辩意见书,请求省高院驳回保险公司再审的诉讼请求,目前双方都还在等待中。

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