近日,金沙县人民法院审结一起保险合同纠纷案件,因被告保险公司认为原告罗雪飞所患的疾病不属理赔的疾病,未达到合同约定的肿瘤须引起颅内压增高、视神经乳头水肿等的症状体征,且未经手术治疗而拒赔。法院依法判决被告赔偿原告重大疾病保险金人民币4万元。
2006年6月21日,原告罗雪飞在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司毕节中心支公司投保了《附加小康之家-如意安康重大疾病(A款)70岁》个人长期人身保险,该保险单约定的保险金额:重大疾病保险责任为4万元;特别约定:附加小康之家-如意安康重大疾病(A款)条款中指定或认可的医疗机构为二级甲等以上公立医院。双方签订的《附加小康之家-如意安康重大疾病(A款)条款》第三条第三款载明:本附加合同生效之日起90天后或复效之日起90天后(以后发生者为准),若被保险人经本公司指定或认可的医疗机构确诊初次患本附加合同第十二条约定的第一类重大疾病(无论一种或多种)的,本公司按附加合同保险金额给付重大疾病保险金,本附加合同终止。第十二条重大疾病释义的第一类(七)良性脑肿瘤载明:经影像学检查如脑断层扫描检查(CTscan)、核磁共振检查(MRI)等证实的和神经科主任医师确认的非恶性脑肿瘤。保险合同签订后,原告逐年向被告交纳了保险费。
2009年4月27日,原告在三甲医院遵义医学院附属医院作了CT检查和MR检查,诊断为左顶叶镰旁脑膜瘤(一般考虑为良性脑肿瘤)。2009年9月14日,原告向被告提出重大疾病索赔申请。2009年9月21日,被告制作了《理赔决定通知书》,审核认为原告此次所患疾病未达到合同条款所列明的重大疾病的恶性肿瘤范畴,不予赔付。原告诉至法院,请求判决。审理中,被告认为原告所提供的证据不能证明其所患的疾病属理赔的疾病,经双方同意,委托遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心对原告之疾病进行了鉴定为:经多次颅脑CT检查,考虑罗雪飞颅内肿物为左顶部镰旁脑膜瘤,脑膜瘤属良性肿瘤范畴。
法院认为,原告、被告签订的保险合同,是原、被告双方的真实意思表示。原告交纳了保险费,保险合同成立。原告与被告订立的《附加小康之家-如意安康重大疾病(A款)70岁》个人长期人身保险单约定的保险金额为重大疾病保险责任为4万元。原告所患疾病经三甲医院诊断和司法鉴定均认为其左顶部镰旁脑膜瘤,脑膜瘤属良性肿瘤范畴,符合双方签订的《附加小康之家-如意安康重大疾病(A款)条款》第十二条重大疾病释义的第一类(七)良性脑肿瘤的定义,原告请求被告给付重大疾病保险金,符合双方签订合同的约定。
对被告认为原告所提供的证据不能证明其所患的疾病属理赔的疾病,需达到合同第十二条第(七)款规定的肿瘤须引起颅内压增高、视神经乳头水肿等的症状体征,和原告未经手术治疗的意见,法院认为原告的疾病经三甲医院的CT检查和MR检查诊断和司法鉴定,均认为原告患有左顶部镰旁脑膜瘤,脑膜瘤属良性肿瘤范畴,原告证实自己所患疾病符合双方约定理赔的重大疾病释义的范畴,其证据充分。是否经手术治疗,双方所签订的合同并未约定。为此,根据相关法律规定,作出以上一审判决。
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