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保险公司拒赔6旬老人重疾险经典案例
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[导读]:2月21日,据新疆乌鲁木齐市天山区人民法院介绍,经过法院审理,认为李好的情况符合其投保的重大疾病险的情形,判决某保险公司赔偿其2万元保险金。目前,保险公司未上诉,该判决已经生效。

  年已六旬的市民李好(化名)买了含中风在内的重大疾病险,但在中风后,保险公司却不给赔偿,而是按保险合同上的条款咬文嚼字玩起了“文字游戏”,认为李好的病情与保险合同中所描述的重大疾病情形不符,李好将保险公司告至院。

  2月21日,据新疆乌鲁木齐市天山区人民法院介绍,经过法院审理,认为李好的情况符合其投保的重大疾病险的情形,判决某保险公司赔偿其2万元保险金。目前,保险公司未上诉,该判决已经生效。

  几年前,李好向某保险公司投保了康宁终身保险,保险金额为2万元,年交保费2340元,交费期限20年。保险合同中约定:在合同生效之日起180日后初次发生、并经所投保险公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病(无论一种或多种)时,保险公司按基本保额的2倍给付重大疾病保险金。重大疾病中包括脑中风。

  一年后,李好向保险公司申请变更康宁终身保险的保险费,将保险金额变更为1万元,年保交险费变更为1170元。

  2009年10月28日,李好突发脑中风住院,虽然经过半个多月治疗,但李好留下了后遗症,行动不便,说话也困难。想到自己投保了重大疾病险,李好去申请协商理赔,但保险公司却以各种理由拒赔。

  去年6月18日,李好按保险公司要求,到指定的一家医院做鉴定,鉴定结论为“蛛网膜下腔出血后遗症、高血压病”,并注明“病人说话慢,不能长句……”等内容。

  随后,李好拿着鉴定书将保险公司诉至法院,要求按保险合同赔偿保险金及利息共4万余元。

  法庭上,保险公司称,在李好购买的重大疾病险的合同中,明确说明“脑中风后遗症指因脑血管的突发病变,导致脑血管出血、栓塞、梗塞致永久性神经机能障碍者。”所谓永久性神经机能障碍,是指事故发生6个月后,经脑神经专科医生认定仍遗留下列残障之一者:1、植物人状态;2、一肢以上机能完全丧失;3、两肢以上运动感觉障碍而无法自理日常生活者;4、丧失言语或咀嚼功能。而李好行动不便,说话困难,不属于合同中描述的四种情形,因此拒绝赔偿。

  法院审理认为,本案所涉康宁终身保险合同依法成立并生效,对合同当事人均具有法律约束力。李好出院6个月后经专业医院鉴定的结果,出现了中风遗症,并符合合同明确的重大疾病的条件,因此,保险公司应按保险合同给予李好2万元赔偿。

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