新农合模式成熟可复制推广

　　2009年国务院明确了在确保资金安全前提下，“探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”，全国陆续出现了中国人寿参与的“宜兴模式”、“新乡模式”、“洛阳模式”和“番禹模式”，以及中国人保健康参与的“湛江模式”、太平洋保险参与的“江阴模式”。其中“洛阳模式”令政府管理成本降费8成。

　　数据显示，最近几年，由于商业保险机构参与新农合基金管理与后续理赔服务，使新农合业务基金规模增长迅速。2011年新农合基金支出达到1710.2亿元，相比于2010年基金支出1187.8亿元，规模已增长了40%。随着新农合基金规模扩大，基金的管理面临更大风险。卫生部副部长刘谦说：“积极推进商业保险机构参与新农合业务，旨在提升医疗保障基金抵御风险的能力，保障关乎民生的基金安全。”中国人寿有关负责人介绍经验时说：“新农合业务由商业保险公司运作将大力提高社保基金的运作效率，同时也能更好的提高抵御风险能力。”

　　在中国人寿的新农合管理经验中，最值得分享的是“洛阳模式”。从2007年1月，洛阳市政府与洛阳国寿签订了委托承办协议，从当年1月起，把五县七区260多万人的新农合补助支付业务通过政府购买服务的方式，委托洛阳国寿经办。洛阳政府于2008年9月和2009年7月，又主动扩大经办范围，将全市17个县（区）城镇居民基本医疗保险和洛阳伊川县城镇职工基本医疗保险交由洛阳市分公司经办。2011年，洛阳市分公司服务新农合参合人员262万人，当年新增管理资金6.02亿元，共为255万人次提供医疗费用补偿支付服务，支付金额4亿元。

　　面对洛阳高达4亿元、涉及262万人的新农合基金的管理和服务，中国人寿采用了“一分二合三统”为核心内容的经办模式，使经办业务最终获得了政府满意、参合群众满意、医疗机构、公司四方满意的共赢局面。

　　在“洛阳模式”中，“一分”，即坚持“管办分离”。“管办分离”是政府通过购买服务的方式，把新农合业务的信息管理、费用审核、报销支付等事务性工作分离出去，委托洛阳国寿经办。政府则负责政策的制定、基金的筹集、监督、审计等运行情况的管理。

　　“二合”，即“整合经办资源、联合防范风险”。洛阳国寿接手新农合之初，就发挥专业优势，整合公司资源，建立专业化管理队伍，与政府医疗管理部门共同形成监管合力，防范医疗风险。洛阳国寿在信息系统、操作流程、报销资料、报销标准、费用审核、支付结算等方面，实现了全市各项医保制度的无缝对接，有效地解决了参合群众同时参加两种以上医疗保险，要到不同部门办理报销手续的难题，使参合群众享受“一站式”的服务，获得参合群众的好评。

　　“三统”，即“统一管理软件、统一审核标准、统一结算支付”。比如，中国人寿为洛阳290多家定点医院、2,000多个定点村卫生所提供统一的管理软件，最终，群众到各级定点医院就诊，出院时可在医院服务窗口直接报销，只需支付自己负担的部分，既方便又快捷。

　　2010年洛阳市委托中国人寿经办城镇居民基本医疗保险业务的委托管理费用仅为168万元，而根据河南洛阳市社会保险事业管理局的测算，如若由洛阳市政府运营，则需要财政投入每年约1,000万元。也就是说，由险企经办的新农合医保，管理成本要比由政府投入人力物力降费80%。

　　中国人寿将着力在全国范围内复制推广新农合的成功模式，让更多的参合群众受益。

　　中国人寿将延续新农合成功模式至大病保险

　　中央财经大学保险学院副教授陈华说，商业保险机构接受政府委托管理新农合基金是一个双赢的局面。保险公司通过其广泛的网点、完善的服务体系和商业化运作，提高了新农合基金的风险偿付能力；还可以通过商业保险运作，提高农民看病的报销比例和金额上限。同时，由于体系尚未建立或不健全，运行成本较高，政府机构通常需要收取基金额度的3%-5%作为管理费用，而保险公司收取的基金管理费比例通常低于1%。如此，一方面政府降低了新农合基金的运营成本，减轻了负担，另一方面商业保险机构通过经办业务也获得了良好的品牌效应和广泛的客户资源。

　　2011年10月27日，郑州市委托中国人寿开展新农合经办业务启动仪式举行，这是商业保险机构首次参与省会城市新农合保险业务。中国人寿参与郑州新农合经办服务继续采取了洛阳的“管办分离”模式，建立郑州市统一的经办平台，负责基金管理，收取委托管理费。同时，投资设立了郑州市新农合经办服务大厅进行医疗费用审核，而这些审核人员也是政府转交于中国人寿进行统一管理。

　　数据显示，保险企业受托管理社会医疗保障基金已达数十亿元。中国人寿希望将郑州模式提炼后，因地制宜的推进到其他省会城市。同样，“郑州模式”也为中国人寿在大病保险的城市化运作中积累了经验。“在新医改的补充医疗保险和新农合的实践中，我们经办业务较多，时间较早，试点范围广，覆盖人群大。在商业保险机构服务新医改过程中，依靠中国人寿遍布全国的机构和网络、专业团队和丰富的产品经验，我们有信心为新医改的大病保险再配备专属服务、专属产品。”中国人寿健康保险部负责人说。