【摘要】大病医疗保险是我国医疗保险的一种模式，采取的是互助互济，风险共担的互助医疗保险方式。农村大病医疗保险是针对农村五保家庭以及无业、家庭成员确有患大病的特殊情况等进行大病救助的一种措施。具体实施办法会根据当地的经济水平做适当的安排，下面是丁伙镇农村居民大病医保管理措施，以作参考。

　　丁伙镇农村居民大病医疗保险管理暂行办法

　　第一章总则

　　第一条农村居民大病医疗保险（以下简称“大病医疗保险”）建立的目标：按照国务院办公厅国办发[2003]3号和市政府、江政办发[2003]15号文件通知精神，健全农村居民医疗保障制度，发展和完善农村合作医疗，缓解农民大病医药费用负担，维护农村稳定，促进农村经济发展和社会进步。

　　第二条大病医疗保险按照“低水平起步，广范围覆盖，随经济发展逐步提高”的方针。镇建立大病医疗保险基金会，费用坚持“以收定支、量入为出、收支平衡、略有结余”的原则。

　　第三条大病医疗保险坚持政府领导，部门配合，群众参与，科学管理，民主监督的办法。各村民委员会积极倡导，精心组织。把举办大病医疗保险视为：减轻农民负担，增加社会保障体系，防止因病致贫的“民心工程”来抓。

　　第四条大病医疗保险工作列入各村民委员会目标管理，定期或不定期地进行检查考核。对在该工作中成绩显著，有突出贡献的单位和个人在年终将予以表彰奖励。

　　第二章组织管理机构

　　第五条大病医疗保险工作由镇初级卫生保健委员会负责组织领导协调工作，初保办主持日常工作。各村民委员会相应成立由村民主任、会计服务站站长、群众代表、村医室长等人组成的初级卫生保健委员会，负责本村的初级卫生保健工作和大病医疗保险资金的筹集，收支帐目等项工作。

　　第六条初保办和大病医疗保险基金会在大病医疗保险工作中的主要职责：

　　1、检查督促各村的参保率、资金筹集率，确保大病医疗保险基金的筹集和管理；

　　2、负责基金的划拨和群众医疗费用的审批。定期公布帐目，接受群众和有关部门的监督；

　　3、加强对村卫生组织的领导和管理以及乡村医生的职业道德教育和业务学习、技术培训与指导。

　　第三章参保对象及权利和义务

　　第七条参保对象为：全镇范围内所有农村常住人口（包括镇、村办民营企业的职工）。大病医疗保险以户为参保单位，各村参保率应达总人口的90%以上。

　　第八条参保人员的权利和义务：

　　1、按照本《暂行办法》有关规定及时缴纳大病医疗保险基金；

　　2、自觉遵守大病医疗保险的各项制度，严格执行逐级转诊制度；

　　（1）村卫生室只限转丁伙镇卫生院和锦西卫生院，由丁伙镇卫生院和锦西卫生院转本市市级医疗单位，两院之间不得相互转诊。

　　（2）转市外医疗单位治疗的须填写转院审请表，由村初级卫生保健委员会审核，再报镇“初保办”批准。原则上转扬州市三级综合医院、专科疾病可转专科医院，确因病情需要也可转省内或上海市三级以上医疗治疗；

　　（3）建立转院登记制度，转诊人员一次不得同时办理两处转院手续。

　　3、患病时按照本《暂行办法》的有关规定享受一定比例的医药费报销；

　　4、对大病医疗保险实施监督。

　　第四章基金的筹集与使用

　　第九条大病医疗保险基金的筹集标准及来源，坚持集体与个人相结合，以个人缴纳为主，集体扶持为辅的原则。村民每人每年12元，其中参保人员缴纳10元，市、镇财政各扶持1元。

　　第十条基金的筹集办法：由村党支部、村民委员会负责发动实施，村、组干部包干的办法。所有资金按规定期限统筹到镇大病医疗保险基金会（镇农经站）统一管理。

　　第十一条基金的使用：统筹的大病医疗基金以镇为核算单位，专款专用，量入为出，略有结余。

　　第五章报销范围、标准及程序

　　第十二条报销范围：参保人员在卫生院住院治疗或转诊到上级医院住院治疗的医药费（门诊费用不予报销）。

　　可报药品范围原则上参照《江都市职工医疗保险基本用药范围》执行，超出范围的药物不予报销。

　　下列费用不予报销：

　　1、自行投医，自请医生，自购药品和滋补品；

　　2、挂号费、高档病房住院费、输血费、健康检查母婴保健以及核磁共振等仪器的检查费；

　　3、缺陷修补、镶牙、美容、打架斗殴、酗酒、吸毒、车祸、自杀等造成的抢救费和医药费等；

　　4、处方、医药费用收据上的姓名、性别、年龄等项目空缺或与参保花名册不符的。

　　5、未经批准转诊发生的医药费用（急诊病人能及时补办转诊手续的除外）；

　　6、医疗保险不予报销的其他范围。

　　第十三条报销标准：按照市大病医疗保险基金管理中心规定，遵循“分段结算，逐级报销”的原则，根据当年市镇可报销医药费总额确定比例，确保收支平衡。其指导性报销比例为：

　　1、一次性医药费在4000元以内的，由镇大病医疗保险基金中报销。报销比例为：

　　（1）小于2000元的部分报销20%；

　　（2）2001—4000元的部分报销25%。

　　2、一次性医药费用在4000元以上的，超过的部分在市级大病医疗保险基金中予以报销。报销额=（全年可报范围内医药费用总额－4000元）×分段部分报销比例。报销比例为：

　　（1）4001—6000元的部分报30%；

　　（2）6001—8000元的部分报35%；

　　（3）8001—10000元的部分报40%；

　　（4）10001—20000元的部分报50%；

　　（5）20001以上的部分报60%。

　　一人一年内最高报销限额为1万元。

　　第十四条大病医疗每年报销一次，即当年年底一次结算报销，参保人员持参保年度有效期内所有处方、医药费收据、转诊证明、门诊病历、疾病证明书等，必须在当年12月31日前一起交本组组长，经村“初保会”负责筛查，整理后报“初保办”，由“初保办”和镇初保委成员集中审核后，报大病医疗保险基金会，由镇长一支笔审批。

　　参保人员就诊的处方、医药费用收据、转院证明、门诊病历、疾病证明书如有遗失须到医疗出证单位复印后加盖财务专用章等相应印章后方可认定有效。

　　第六章资金的管理与监督

　　第十五条大病医疗保险基金实行专户储存、专人管理、专款专用。任何单位和个人不得挪用，违者根据相关规定追究有关人员的责任，情节严重的移交司法机关查处。

　　第十六条镇政府下列机构：监察室、财政所、农经站、审计所等部门负责对大病医疗保险基金的使用进行监督审查。各村“初保会”和镇大病医疗保险基金会，将大病医疗保险基金的结算情况向社会公布，接受群众监督。

　　第七章附则

　　第十七条本《暂行办法》由镇初保委负责解释。

　　第十八条本《暂行办法》自2003年元月起施行。