保险提前付破解“看病据央视《每周质量报告》报道,
合众人寿东营中心支公司投保人王中良购买了合众
幸福人生终身寿险(分红型),并附加幸福人生提前给付
重疾险,当他被诊断出患有腹主动脉瘤索赔时,被告知还没有做手术、未达到合同约定的重疾标准而被拒。保险消费者则质疑,做了手术再赔还算提前给付吗?该理赔纠纷一经报道,合众人寿方面成立了由董事长牵头的专项小组,调查案件情况,及时联系客户进行慰问,同时考虑到该案件客户情况的特殊性,已经通融垫付。
尽管纠纷暂时告一段落,但是一份合规的保险合同缘何产生如此大的风波?保险行业认定
重大疾病有统一的标准,而保险公司却总喜好将“提前给付”标入重疾险产品名称当中。这就意味着这起“提前给付重疾险”纠纷案绝不是偶然事件。
行业重疾定义鲜为人知
医学重疾并非全为保险重疾
按照常人理解,重大疾病就是一种病,但是保险行业借鉴国际经验对重大疾病制定特定的含义,也就是
重大疾病保险合同约定的疾病、疾病状态或手术。
正好案例中的王先生所患疾病在医学上称为腹主动脉瘤,但保险行业对重疾的定义取而代之的是“主动脉手术”,即“为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术”等。也就是说,只要这样的医学上的疾病做了手术才算保险行业所谓的重疾,显然,腹主动脉瘤被排除在外。
另外还有一些疾病只有达到一定程度才能够赔付,如通常所说的终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期),必须达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或者是进行了手术治疗才符合赔付要求。
依据报道,王先生去年6月检查出在胸腹交界处长了一个主动脉瘤,瘤(4.5公分×4.5公分×5.5公分)体积比鸡蛋还要大,医生建议立即进行手术治疗。然而高达20多万元的手术费用让家庭并不富裕的王先生犯了难,他最多只能凑到10多万元,这时他想起买过一份合众幸福人生
终身寿险,以及附加幸福人生提前给付重大疾病保险。
保险公司严格按合同条款来执行,给王先生的答复是不能赔。于常人看来,保险公司有些不通情理,因此当事双方对此产生了争议。