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专家为你详细解答宫外孕的理赔问题
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[导读]:怀孕本来是一件非常值得开心的事情,准妈妈们可以通过购买母婴险来为自己和宝宝增添一把保护伞。如果不幸得到的是宫外孕,那么保险公司是否还会为消费者作出理赔呢?你对于医疗保险的理赔细则,是否已经具备足够的了解和认知呢?下面有请专业人士为你排忧解难,一一详细解答关于宫外孕的理赔问题吧。

  宫外孕,又称异位妊娠,这种非正常的怀孕却与保险有着不解之缘。

  几年前,上海的孙小姐与某寿险公司签订了一份“为了明天”的保险合同,并附加住院医疗和医疗生活津贴保险,该保险条款中将怀孕、流产、分娩等规定为保险公司免责范围。前年2月,孙小姐突然感到腹部疼痛,经医生诊断为“宫外孕”,孙小姐为此花费了4400多元的医疗费。病愈后,孙小姐为理赔一事与保险公司交涉,但被保险公司拒绝。为此,孙小姐把对方告上法庭。

  孙小姐认为,宫外孕是一种病理性疾病,不是正常怀孕,不属于保险公司的免责范围,所以应视为一般疾病给予理赔。保险公司对孙小姐因宫外孕接受治疗没有异议,但辩称,根据权威解释,妊娠就是怀孕,其中包括正常妊娠和异常妊娠,“宫外孕”是怀孕的一种异常情况,所以不同意理赔。

  法院审理后认为,根据保险合同约定,指定的被保险人在保险事故发生后依法享有理赔保险金的权利,而孙小姐的“宫外孕”是异常妊娠,从属于怀孕概念之内,既然合同中把怀孕约定为免责范围,“宫外孕”就不属于保险理赔之内。故法院对孙小姐诉请不予支持。

  但天津的王女士的遭遇正好相反。

  天津市民王女士投保一款医疗保险,在保险公司出具的保单免责条款写明:被保险人怀孕、流产、分娩、堕胎、避孕、绝育手术,本公司不负给付医疗保险金的责任。

  2005年,王女士因病住进双方在保险合同中约定的定点医院进行救治,该院出具诊断证明书确认王女士为宫外孕、卵巢妊娠。王女士住院期间共花费医疗费5000余元。但保险公司认为该理赔申请不属条款规定的保险责任,于是拒赔。王女士认为,出险的情况是宫外孕、卵巢妊娠,附加住院医疗保险条款是采取列举方式载明的免责条款,而自己的情况不符合该条款所列举的事项。为此,王女士将保险公司诉至法院。法院经审理认为:保险公司作出拒赔决定,并认为原告所出现的保险事故属于免责条款载明的内容,其决定没有事实和法律依据。

  被告作出拒赔决定依据的是保险条款:被保险人怀孕、流产、分娩、堕胎、避孕、绝育手术,本公司不负给付医疗保险金的责任。其所列举的六种情况之间既有并列又有包容,而且未载明关于宫外孕和卵巢妊娠的情况。

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