一是社保统筹支付和地方医疗附加支付的那部分,由于已经通过社保和地方医疗统筹基金直接支付掉了,因此商业保险也不再支付。否则,这样就可能产生病人通过生病住院“赚钱”的问题。体现在夏女士的案例中,就是统筹支付的9924.09元将在理赔前剔除。
二是不可重复报销原则,指的是即使属于自己支付的医疗费用,已经通过单位或其他途径得到了报销的,也是不能再向保险公司理赔。体现在夏女士的案例中,就是已经通过B公司报销到的2837.29元,将在A公司的理赔前被剔除。
最终,夏女士从C公司只获得了2372.63(个人自负)+920.67(个人账户支付)-2837.29(从其他途径获得的已赔款)=456.01元。
表1:夏女士的应补偿部分由两家保险公司按照申请顺序先后分摊了
个人自负(现金支付) |
2372.62 元 |
B 公司理赔款 |
2837.29 元 |
个人账户支出 |
920.67 元 |
A 公司理赔款 |
456.01 元 |
合计 |
3293.29 元 |
合计 |
3293.3 元 |
没必要购买多份“雷同”医疗险
夏女士该从这次的理赔经历中吸取怎样的“教训”?
我们觉得,首先一个比较大的问题,就是不要重复购买保障范围类似的住院医疗费用报销型保险。
“我当初以为多投两份么,总归多一份保障,哪里想到到头来,这理赔回来的钱,还抵消不了我投入的保费呢!”夏女士感叹说。
的确,由于前面说到的医疗险理赔遵循补偿原则,总的赔付金额不可能超过所发生的实际费用,而且有需要凭借住院费用的原始发票来申请理赔,一家公司已经赔偿的部分,另一家公司可以通过发票上的理赔记录公章来发票,因此根本没有必要在两家甚至多家保险公司“都买一点”。
如果是已经有社保的人群,特别是除了社保之外,有的单位福利待遇较好能为员工报销全部或部分医疗费用,或者已经为员工购买了足够的团体医疗保险的,员工自己就基本不必再另外购买费用报销型的医疗保险了。
表2:各类常见险种是否涉及“重复理赔”
险种类型 |
理赔金支付方式 |
是否需要发票凭证 |
是否与社保相关 |
是否与其它商业保险相关 |
医疗费用保险 (报销型) |
住院结束后给付 |
需要原始费用发票凭证 |
相关,社保赔付之后再给付 |
是,相互之间适用补偿原则 |
医疗津贴(补贴)型保险 |
住院结束后给付 |
不需要发票 |
无关 |
无关 |
重大疾病保险 |
确诊后立即给付 |
不需要发票 |
无关 |
无关 |
成人的各类寿险 |
事故确认后给付 |
—— |
—— |
无关 |
儿童的各类寿险 |
事故确认后给付 |
—— |
—— |
是,死亡保额法律有限定 |
车险 |
定损,双方意见一致后给付 |
需要修理发票等 |
—— |
是,相互之间适用补偿原则 |
家财险 |
定损,双方意见一致后给付 |
需要各种证明 |
—— |
是,相互之间适用补偿原则 |
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