二是风险委托模式,即补充医疗保险基金被“打包”交给保险公司,保险公司根据承保条款进行支付,保险公司自负盈亏。
眼下,补充医疗保险资金的移交,大多采用竞标方式。保险公司为了拿到标的,通常需要提高封顶线或提高支付范围。例如,大地财险接手揭东县补充医疗保险后,揭东县的承保人数从原来的4500人增至1.7万人,赔付封顶线从2.4万元提高到4.3万元,大大提高了揭东县教师和退休人员的医疗保障水平。
一位参与地方补充医疗保险的商业保险公司告诉上海东方早报记者,扣除保险公司运营成本,目前补充医疗保险的赔付率在65%左右,保险公司基本能打平。但不少保险公司在经营补充医疗保险时则骇然发现,其赔付率在90%甚至100%以上。
资料显示,目前山东契约式补充医疗保险业务赔付率大多都在90%以上,加上其他经营成本,基本不盈利甚至亏损。
经营困境背后,是如下现实:医疗费用高速膨胀,医疗保险存在体制障碍、观念陈旧、资金短缺三大瓶颈。
“由于对定点医院缺乏有效的监督手段,风险委托模式使保险公司在风险控制上处于被动地位,存在发生支付风险的可能,隐含着一定的经营风险。”一位保险公司健康保险部负责人表示道。
相对而言,委托代理模式对保险公司经营风险较小。但一位保险公司人士指出,“在不出现大的公共医疗突发事件的情况下,暂时不会出现支付风险;一旦出现支付危机,降低支付标准可能引发群众上访,追加财政补足基金支付缺口,又势必增加财政支出压力,在财政资金不能及时到位的情况下,政府可能要求保险公司先行垫付。”
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