读者王女士来信,前段时间住院后,向保险公司申请理赔,最后拿到的理赔金与自己的医疗费用有一定的差额,想请教专家,以后再购买医疗保险时该注意什么?
对此,专家解答说,从保险公司的理赔数据中可以看到,医疗保险比较容易出现纠纷,大致情形有以下三种:
一、客户在保险等待期内发生的保险事故及由此产生的额外费用,不属于保险责任范围内的；二、客户在购买保险的时候没有如实告知,隐瞒既往病史；三、双方对理赔金额不满意。
要有效避免医疗险的理赔纠纷,客户要注意以下几个问题：
首先,要细读保险责任条款。购买保险时要清楚险种的责任范围,因为只有在保险责任范围内发生保险事故,保险公司才会履行赔付义务。例如,保险公司对住院医疗保险都规定了合同生效日90天或180天的观察期,保险公司不赔付观望期内发生的医疗费支出。
其次,在签订保险合同时,要如实告知身体健康状况及以往病史,以便保险公司判断是否接受承保或是以什么样的条件承保。若投保人故意隐瞒疾病事实,保险事故发生后,保险公司可以不承担赔付责任,也不退还保费,最后受损失的是被保险人。需要提醒的是,很多保户认为自己口头告知过就可以了,没有在保单上填写,结果理赔时被指控“隐瞒”病情,客户觉得很冤枉。要知道“如实告知”义务是以法律形式固定下来的,任何人都不能豁免投保人不履行该义务。所以投保时一定要在合同上填写自己的身体状况,否则保险公司可能以“隐瞒”病情为由拒赔。
第三,要看清免赔条款的内容。住院医疗险有补偿型和津贴型两种。补偿性医疗险是根据被保险人的实际支出进行补偿,低于实际的花费,每家保险公司都规定了一个免赔额,低于免赔额的,则不能获得赔偿。当你的医疗费超过免赔额后,对医疗费用的赔付也是划分档次的。津贴型医疗险的特点根据被保险人的住院天数给付保险金的,与医疗费不相干,理赔时可不需原始发票,不受补偿原则限制。
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